脓毒症 肾损伤.pdf

急性肾损伤（AKI)可表现为由多种原因造成的肾功能急剧下降，是影响多器官多系统的临床重症。按照AKI
的RIFLE[危险（Risk)、损伤（Injury)、衰竭（Failure)、丧失(Loss)、终末期肾病（End-stagerenaldisease)]
定义，约8%的住院患者、超过50%的危重病患者合并有AKI，而罹患AKI并需要透析干预者占所有危重
病患者的5%，其病死率高达30%~60%。

脓毒症及脓毒症休克是造成重症患者AKI最主要的原因，调查显示ICU超过50%的AKI与脓毒症相关脓毒
症AKI已成为医务工作者面临的重大医疗问题。随着医疗技术的进步，容量管理、内环境监控、器官支持
的水平不断提高，然而脓毒症AKI的病死率仍然居高不下，促使我们重新审视对脓毒症AKI的传统理解。
本综述从发病机制、诊断、治疗等方面阐述脓毒症AKI研究的最新进展。

一、发病机制

1.低血流灌注：过去普遍认为，脓毒症AKI源自脓毒症休克引起的肾前性灌注不足。如果该假说成立，维
持肾脏灌注应该是脓毒症AKI最有效的防治手段。有研究者确实观察到脓毒症减少肾脏血流；肾脏灌注不
足在降低GFR的同时，还因缺血缺氧造成急性肾小管坏死。

但Ravikant和Lucas却发现猪在脓毒症时表现为肾脏血流增加，Brenner等在脓毒症患者的肾血管内置人
监测导管后发现尽管肾脏血流正常，这些患者仍发生了AKI。

需要注意的是，肾脏灌注正常并不能完全排除“缺血”在脓毒症AKI的发病过程中的作用，因为皮质髓质血
流重分布、肾脏代谢加快造成的“相对缺血”都可能被掩盖在整体血流正常的假象下。

为此Bellomo等动态监测了羊脓毒症AKI模型肾内血流和代谢的情况，却发现AKI时肾脏皮质髓质的血流
无明显改变，也没有出现ATP减少等能量不足的表现，与肾动脉夹闭后缺血性AKI表现出的ATP减少的情
况截然不同。高心输出量的山羊脓毒症模型在肾脏血流增加300%的情况下，GFR却下降80%，血清肌酐
水平升高了4倍。

2.炎性介质释放：除全身性炎症反应综合征（SIRS)以外，脓毒症患者抗炎反应的水平也决定病情进展。学
者观察到脓毒症AKI病程中多种细胞因子的表达均有不同程度的上调，例如血浆和肾脏组织中TNFa的水
平倍增、注射TNFot能显著加重脓毒症AKI的病情，而使用抗体中和TNF01可有效预防脂多糖诱发的AKI。

Cunningham等观察到TNFa受体TNFRl敲除小鼠对于腹腔注射脂多糖诱导的AKI具有较好的抗性。然而，
在项早期脓毒症的研究中，Benes等却发现虽然猪脓毒症模型的循环TNFct水平明显上升，但AKI组和非
AKI组之间差异无统计学意义。细胞因子不仅对肾脏实质细胞具有直接损伤，还能通过促进其他炎性介质
如活性氧、血栓烷A2等的释放，引起血管的收缩、微血栓形成等加重脓毒症AKI。

最近一项多中心研究亦指出，脓毒症AKI的严重程度与循环IL-IO、IL>6以及血管性血友病因子（VWF)蛋
白酶的浓度相关，细胞因子基因的多态性也可能增加脓毒症AKI的易感性。

3.细胞凋亡：在脓毒症AKI患者肾活检标本中，研究者发现了肾小管上皮细胞凋亡，提示凋亡可能是脓毒
症AKI的发病机制使用脓毒症患者的血桨刺激体外培养的肾小管上皮细胞和足细胞可诱发凋亡，据此推测
体循环中的某些因子能够引起肾脏细胞的程序性死亡；

抑制Caspase级联系统则可以改善脂多糖诱导的肾脏损伤，例如CaspasesA和-3的抑制剂通过降低NF-kB
活性、对抗TNFot对肾脏的损害[23]证实抑制上皮细胞凋亡对AKI具有保护作用。

此外，肾小球血管内皮细胞凋亡也参与了脓毒症AKI的病理机制，25%在革兰阴性菌感染时，循环中的内
毒素和TNFa等共同诱发内皮细胞凋亡和AKI。内皮细胞损伤后微血栓形成，肾小球滤过液返漏，最终导致
GFR的下降和AKI6脓毒症诱发AKI的可能机制如图1。

脓毒症AKI诊断标准：脓毒症AKI诊断需同时满足脓毒症和AKI的诊断，并排除其他导致AKI的病因。脓
毒症是指由细菌或高度可疑感染灶弓I起全身感染，并至少包括体温、心率、呼吸频率(或血气）、外周血
象中的两项异常。AKI的首个诊断标准是由急性透析质量倡议小组（ADQI)于2004年提出的RIFLE标准，

AKI患者的死亡率随RIFLE等级等升高而增加。2007年，急性肾损伤协作组（AKIN)制定了AKIN标准，
强调血肌酐的动态变化。2012年3月，提髙肾脏病整体预后工作组（KDIGO)发布了《KDIGO急性肾损伤
临床实践指南》，在RIFLE和AKIN标准的基础上提出了兼顾未成年人的AKI定义(表@0KDIGO标准涵盖了
血肌酐和尿量，并考虑了血肌酐的^对变化和绝对水平，从一定程