烧伤护理查房.ppt

烧伤病人护理查房烧伤的定义烧伤引起的病理变化头面颈3.3.3烧伤深度分类一度烧伤：烧伤面积9%以下（仅烧伤及表皮浅层、生发层健在。局部温度高痛觉明显，皮肤红斑，轻度红肿，3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕）。Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈，愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。深Ⅱ度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕（注意：从深Ⅱ度开始留瘢痕！），Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。烧伤的分期简要病史：患者，女，52岁，因“火烧伤致全身多处疼痛5小时”于2015年8月2日21：35入院，神志清楚，步入病房，自诉面部、颈部、双手前臂轻微灼痛，查体：左侧颜面部、颈部、右前臂及右腰部可见多处烧伤痕迹，可见散在大小不等水泡，部分皮肤破溃，基底部红润，双上肢肢端感觉及血运可,活动稍受限,皮温正常。目前诊断：入院后立即于综合治疗室行烧伤冲洗清创术，术后遵医嘱给予预防感染、消肿、补液、改善微循环、破伤风针抗毒素1500IU肌肉注射等治疗，待明日完善相关检查，按骨科常规护理，II级护理,清淡饮食，自动体位。入院及健康宣教已作。入科情况：诊疗计划：主要诊疗过程：常见护理诊断或问题5、营养失调与低于机体的需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。6、潜在并发症感染、应激性溃疡。7、其他疼痛、恐惧、焦虑等。护理措施：1.保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：严格掌握并观察记录输液量及速度（4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。2.补充液体，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（3）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。3.创面的护理（1）定时翻身，每2h翻身一次。（2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。3.创面护理要点4.感染的护理1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间2：严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作5.加强心理护理：（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。6.营养支持护理：2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。7.并发症的观察和护理一般烧伤的急救措施.