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老年患者癌痛及治疗.pdf

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老年患者癌痛及治疗 癌症是慢性疼痛一个常见的原因，1/3癌症早期患者和2/3终末 期患者伴有慢性疼痛。其他症状包括：失眠、食欲缺乏、焦虑，交际 问题，兴趣减退，逐渐沮丧、绝望及缺少生活的意义。据美国国家癌 症研究所（NCI）估计，大多数（大于60%）被诊断为癌症的患者可 在5年内生存，但疼痛严重地威胁着他们的健康和生活质量。 癌症的患病率随着年龄而增加，其最常见和令人烦恼的症状之一 就是疼痛。世界卫生组织三阶梯治疗的广泛宣传，证明恰当的镇痛可 使超过90%的病例疼痛得到缓解。但在许多临床科室都可见高发的未 缓解的癌痛，包括全科、外科、肿瘤病房、急诊和儿科病房，癌痛的 管理仍然不佳。即使在肿瘤科门诊，疼痛的管理可能也处于可接受的 标准之下。 一、癌痛 2/3晚期癌症患者诉说疼痛。癌症患者的疼痛常有许多部位和原 因。持续性躯体疼痛常由于肿瘤侵犯骨骼、关节、肌肉或结缔组织。 内脏疼痛常由于直接浸润、压迫，中空器官的阻塞或胸腹部脏器拉伸 所致。癌痛生理性的原因有：肿瘤坏死崩解，前列腺素、肽类致痛物 质的释放；组织缺血、变性、坏死以及并发感染；心理性因素有失眠、 焦虑、恐惧、担心、抑郁和心理上的孤独等。 关于成年人癌痛治疗，综合多学科疼痛治疗对策及靶向联合镇痛 剂，2010年，美国国家综合癌症网络（nationalcomprehensivecancer network，NCCN）发布指南，并在2013年进行了更新。 所有的疼痛治疗应包括心理支持，患者和家庭教育，探索综合介 入，以及监测和预期镇痛药的不良反应。对那些未使用过阿片类药物 的轻度疼痛的患者，应给予对乙酰氨基酚，NSAIDs和短效阿片类， 联合镇痛剂或辅助治疗。在老年患者，这个可能不能实行，因为常常 对NSAIDs有相对禁忌证。 如果疼痛处于中度，应该用短效阿片类滴定至可镇痛效果。对于 那些有严重疼痛的患者，应使用阿片类药物进行更频繁和快速的滴定。 阿片耐受，被定义为长期、每日使用阿片类缓解疼痛，等同于口 服≥60mg/d吗啡。对于那些阿片耐受患者，未能达到镇痛目标或疼 痛评估达到中度，美国国家综合癌症网络建议：前24小时阿片类药 物使用总量的10%，并在1小时内评估口服药物的有效性和不良反应， 如为静脉内给药则应在15分钟内。 使用任何按体重调整的阿片类药物剂量后，老年患者较年轻人会 出现更显著的药理作用。镇痛更强，但也会引起更多的不良反应，增 强的效果可能是由于分布容积减少，药物清除降低，及靶向器官的储 存减少。 阿片类药物有相似的不良反应。例如镇静、呕吐和恶心，在开始 使用或剂量增加时发生更多，2～3天后就可缓解。但另一方面，便 秘并不能改善，可用缓泻剂治疗或外周阿片类拮抗剂（例如口服的长 效纳洛酮）。阿片类中枢不良反应包括：困倦和头晕。这可能会与跌 倒和骨折的发生率增加有关。在服用稳定剂量的阿片类药物时，认知 功能相对无影响，但剂量增加后可能出现长达7d的功能障碍。 （一）吗啡 吗啡的制剂种类很多，有片剂（控释片、即释片）、针剂、高浓 度口服液、栓剂等。个体对吗啡的耐受量差异很大、剂量应因人而异， 尤其对老年人来说。 吗啡经肝脏代谢。吗啡-6-葡糖苷酸（M6G）在所有的镇痛效应中 起作用，吗啡-3-葡糖苷酸可引起神经兴奋效应。M3G和M6G的肠肝 循环导致这些代谢物在给予最后剂量后许多天仍能排泄至胆汁、粪便 和尿液中。肾功能障碍导致的代谢产物积累可产生副作用，所以需要 进行剂量的调整或换成替代性的阿片类药物。 吗啡控释片可使药物恒定释放，口服1小时起效，在达到稳态时 血药浓度波动较小，无峰谷现象，作用可持续12小时左右。主要用 于缓解癌性疼痛和其他各种剧烈疼痛。由于为控释片，必须整片完整 吞服，切勿嚼碎、掰开服用，应按时间服用。成人每隔12小时服用 一次，用药剂量应根据疼痛的程度、年龄以及既往服用镇痛药史来决 定。 吗啡控释片主要有三种规格10mg、30mg、60mg，一般由10mg/12h 起始，以后根据效果调整。阿片类药物滴定应每24小时增加每日总 剂量的25%～50%，直至达到有效的镇痛剂量。对于老年患者，我们 应考虑患者的具体情况，进行更加缓慢地滴定。 吗啡与加巴喷丁的联合使用比单用或使用安慰剂镇痛效果更好， 也可用于治疗带状疱疹后遗神经痛和糖尿病性周围神经病变，但其不 良反应也较常见。 （二）羟考酮 羟考酮的镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑作用。口服吸收 快，约120分钟血药浓度达到高峰，半衰期约为2～3小时。常用的 羟考酮与对乙酰氨基酚的复方制剂，即泰勒宁，每粒含盐酸羟考酮 5mg，对乙酰氨基酚325mg。对于癌痛、慢