电子病历应用现状分析与改进措施.pdf

摘要目的分析近一年我院全面实施电子病历系统后的部分住院电子病历存在的问题，探讨
其的改进措施。方法随机抽取２０１１年７月－２０１２年６月的住院电子病历３
０００份，三位检查员检查选取的电子病历资料的质量，并填写调查表，分析电子病历中
存在的问题。主要问题：（１）电子记录的拷贝和粘贴，（２）过度使用的电子模版，
（３）缺少的患者或医师的签名，（４）记录的时间不准确，（５）未及时记录，以及
（６）其他。按电子病历缺陷成因分为以下四组：医师、护士、患者或亲属以及一般工
作人员例如基本信息记录员和病案编码员。结果六类主要问题中，抽取的电子病历缺陷率
分别占１６．５％，２７．８％，９．２％，３．９％，２．７％和５．５％。不
同的成因组内记录缺陷率也明显不同。电子病历的使用权限对其缺陷率也有一定的影响。
结论在电子病历的生成过程中，各组人员都应该认真按照工作要求尽职尽责，电子病历系
统可以针对专业性人员进行使用权限管理、修改权限管理、专业性模版设计以方便使用并
减少错误。建立电子病历管理系统应包括完善的系统管理应用程序、上级医师审阅并签署
电子病历、有关电子病历书写法律和法规的培训，电子病历评审流程的确立，不断的完善
电子病历的制度建设和网络建设。关键词电子病历；质量控制AnalysisontheApplication
StatusofElectronicMedicalRecordsandImprovementCountermeasuresZhaoXueying，
DepartmentofMedicalRecordManagement，PekingHospitalofTheMinistryofHealth，Beijing
１００７３０，ChinaAbstractobxxxxjectiveToanalyzeproblemsexistinginsomehospitalized
electronicmedicalrecordsaftertheapplicationofelectron-icmedicalrecordsystemlastoneyear
andinvestigateimprovmentcountermeasures．Method３０００casesofhospitalizedelectronic
med-·５２·icalrecordsfromJuly２０１１toJune２０１２wereselectedrandomlyinour
hospital，threeinspectorsexaminedthequalityofthem，thenfillingexaminationtables，
analyzedproblemsexistingintheelectronicmedicalrecords．Themainlyexistingproblemswere：
１）thecopyandpasteofelectronicrecords，２）overuseofelectronicmasterplated，３）
lackofthesignaturesofthedoctors，４）inaccuraterecordtime，５）withoutrecordingtimely
and６）others．Theelectronicmedicalrecordsweredividedintofourgroupsaccordingtode-
fects：doctors，nurses，patientsorrelativesandgeneralworkerssuchasrecordersofbasic
informationormedicalrecordscoders．ResultThedefectrateofthesixkindsofproblemswere
respectively１６．５％，２７．８％，９．２％，３．９％，２．７％and
５．５％．Theintragrouprecordingdefectsrateofdifferentcauseswerealsonotthesame．The
permissionoftheelectronicmedicalrecordsalsohadinflu-enceonthedefectrate．ConclusionIn
thegenerativeprocessoftheelectronicmedicalrecords，workersofallthegroupsshouldfulfill
theirtrustcarefully．Theelectronicmedicalrecordsystemshoulddesigntodecreasethemistakes
bypermissionmanagement，modificationa