内科患者个案追踪.pdf

内科患者个案追踪内容

一、患者安全

（一）防患者跌倒、坠床

1、对患者有跌倒、坠床风险评估

2、有防止跌倒、坠床的管理制度

3、有跌倒、坠床报告制度，处理预案

4、有跌倒、坠床风险评估记录

5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实

6、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录

（二）防范患者压疮

1、对患者有压疮风险评估

2、有防止压疮的管理制度

3、有压疮报告制度，处理预案

4、有压疮风险评估记录

5、对高风险压疮患者有防范措施并落实

6、压疮报告、处理及时，有持续改进记录

（三）防范管路滑脱

1、有管路滑脱风险评估

2、有预防管路滑脱的护理规范

3、有管路滑脱报告制度、工作流程

4、有管路滑脱风险评估记录

5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实
6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录

(四)重点环节应急管理
对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围

术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护

士的掌握情况

（五）护理安全与管理

1、疑难病人有护理查房和病例讨论

2、跨专科病人有会诊

3、转科有交接

（六）不良事件上报管理

1、主动报告护理安全（不良）事件与隐患

2、有不良事件预防与处理预案和程序

3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实

4、有护理不良事件成因分析及改进机制

（六）手卫生

1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范

2、手卫生设备设施配置便捷、有效

3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示

4、洗手正确率≥95％

5、洗手依从性强

病区责任制护理

（一）护士能力、排班
护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者

数量适宜

（二）评估

1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中心

2、按规定要求实施护理再评估

（三）护理措施

1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施

2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度

与流程，护士的掌握情况

3、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反

应观察及应急掌握

4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健

康促进服务，有资料

5.护士各项操作符合规范和制度要求

6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有

特殊情况下的应急预案，护士能正确处置

7、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如口腔

护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等

8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护

士熟练使用

（四）临床路径

有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、
脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并

落实；患者满意

重症医学科

（一）护理记录

护理记录符合要求

（二）人员准入与人力资源配置

1、对重症医学科人员有培训管理记录，年度培训计划，有

培训、考核记录

2、护理人员经过重症医学专业理论和技术培训，考核合格

后上岗

3、护理人员掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操

作技术，具备独立工作能力

4、护士人数与床位比2.5－3：1（床位使用率85％，有呼

吸机）

5、在岗护士ICU工作不足三年比例达标≤20％

6、护士长具有中级以上专业技术职务资格

（三）掌握心肺复苏技能

1、熟练掌握成人心肺复苏技能

2、有心肺复苏考核与评价记录

（四）专科护理技能

1、熟练掌握各种急救、监护设备的使用与监测
2、熟练掌握人工气道护理及口腔护理

（五）评估

1、落实危重症患者护理评估制度

2、有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施

（六）患者安全

1、危重患者身份识别

2、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，

对危重患者有风险评估和安全防范措施

3、压疮、导管滑脱与再插管统计指标

4、出、入室交接规范

（七）感染管理

1、严格执行手卫生规范

2、无菌技术操作符合规范要求

3、医院对消毒剂种类、浓度有明确规定

4、使用情况有记录，消毒液消耗符合临床需要

5、有预防呼吸机相关性肺炎的制度，措施执行到位，定期

有分析评价，有改进，有记录

6、有预防导管相关性血行感染的制度，措施执行到位，定

期有分析评价，有改进，有记录

7、有预防留置导尿管感染的制度，措施执行到位，定期有

分析评价，有改进，有记录

（八）意外防范与不良事件报告
1、医疗不良事件及时上报，有定期分析整理

2、医疗护理人员明确不良事件，突发事件内容与上报、处

理流程

（九）统计资料

呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性

血行性感染率、导