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HowtopracticeEvidenceBasedMedicine
黄晓明
【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法
和步骤。
【关键词】循证医学
·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。
·实践循证医学的5个步骤：提出问题，寻找证据，评价证据，应用证据，
效果评价。
·循证医学并不否认临床经验。
在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或

个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长SydneyBurwell曾对医
学生说过“在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕

的是没有老师能告诉你们哪一半是错的[1]。”这让初涉临床，经验不足的年轻医
生十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学

（evidence-basedmedicine,EBM）的发展，这个问题得到了很好地解决，EBM
已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的主流方法学。对于社区医生

要想成为高素质的临床医生，必需了解EBM的基本概念和方法。
什么是循证医学

EBM的创始人著名流行病学家DavidSackett将EBM定义为（2000年[2]）：“慎
重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人
专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗
措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的
临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作
出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可
能地取得最好的临床效果。
高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患

者的参与是EBM的基础。临床医生是实践EBM的主体，对疾病的诊治和任何处理
都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践EBM的学术基础。最佳临床研究证
据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得
的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相

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应的效果，因此患者的参与和合作是实践EBM的关键之一。因此，EBM是将最佳
研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。
循证临床实践的基本步骤

在临床中实践EBM包括5个步骤[3]，有人用“FIREE”来概括：F：提出临床
可回答的问题（formulateananswerablequestion）；I：寻找证据（information
search）；R：评价证据的可靠性（reviewofinformationandcritical
appraisal）；E：将证据应用于临床实践（employyourresultinyourclinical
practice）；E：评价实践效果（evaluateyourperformance）：
下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤：
男性，38岁。因“低热、腹胀近3个月”入院。近3个多月出现发热，体温38℃
左右，午后为著，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻
等。既往无相关病史，半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检：

体温37.8℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg
（1mmHg=0.133kPa）。一般情况可，体型偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未闻
及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧，轻压痛，未及包块，移动性浊音

（+）。双下肢不肿。除血红蛋白（HB）95g/L、ESR44mm/1h外，其他检验指
标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部B超示：肝脾正常，腹水，下腔静脉和门静
脉未见血栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细胞总

数3.20×1012/L，WBC0.56×1012/L，单核细胞0.96，黎氏试验（+），总蛋白（TP）
48g/L,白蛋白（ALB）27g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6g/L，腺苷脱氨
酶（ADA）8.1U/L，腹水培养无细菌生长，抗酸杆菌（-）。诊断考虑：结核性
腹膜炎，结核性心包炎。

1.提出临床问题：临床问题可分为两类[4]：背景问题（backgroundquestion）
和前景问题（foregroundquestion）。背景问题是关于疾病的一般知识性问题，
如“什么是结核性心包炎”、“抗结核药物有哪些”等，前景问题是医生在诊断

和治疗患者的过程中遇到的实际问题。如：“腹水腺苷脱氨酶（ADA）在诊断结
核性腹膜炎中的意义？”，“结核性心包炎是否需要糖皮质激素治疗？”等。前
景问题是循证临床实践中的主要问题，根据关注角度不同，前景问题也可以分为