膝痹中医诊疗方案.doc

膝痹（膝骨性关节炎)一、诊断中医诊断1．风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻,脉紧或濡。2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触,得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄,脉滑数。3．瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感,或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩.4．肝肾亏虚证:膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。西医诊断本病种参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版）诊断标准进行诊断。1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感）、关节无力、活动障碍.2．影像学检查：膝骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP)及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4．具体诊断标准①近1个月内反复膝关节疼痛②X线片(站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或）囊性变、关节缘骨赘形成③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml④中老年患者(≥40岁）⑤晨僵≤3min⑥活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎.5．骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常；I级:关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确,软骨下骨骨质轻度硬化改变,范围较小；IV级：大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。6．疾病分期根据临床与放射学结合,可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。X线表现（0～I级)中期：疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳.X线表现(II～III级）晚期：疼痛严重,行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现(IV级).二、中医治疗1、针灸治疗（1）针刺治疗①体位:坐位或仰卧位,膝关节伸直位或屈曲90°。②取穴：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶.辩证加减：肝肾亏损者,加三阴交、太溪、悬钟、肾俞、肝俞；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；寒湿痹阻者，加梁丘,足三里。③操作方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75％乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10—25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重,麻感)后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟.每日1次，10次为一疗程，两疗程中间间隔1～2天。治疗1～2个疗程。（2)温针灸①主穴：内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海。②辨证加减：肝肾亏损者加太冲、太溪；瘀血阻滞者：加阿是穴、三阴交；寒湿痹阻者加阴陵泉、足三里。③操作方法：患者取仰卧位，患膝关节腘窝处置一软物使膝关节屈曲，患者舒适,所选穴区常规消毒，选用直径0.30×40mm毫针(肌肉丰厚处温针穴位可选用直径0.30×50mm毫针）快速刺入所选穴位后，根据腧穴部位和患者体质刺入25～40mm深度，根据辨证确定补泻手法得气后,截取1.5～2cm的艾条段置于主穴的针柄上，针身近皮肤放置特制隔离纸板(防烫伤）点燃艾炷，燃尽一壮后取下,更换另一壮艾炷，每次每穴灸3壮。疗程：每日1次，10次为一疗程，两疗程中间间隔1～2天。治疗1~2个疗程.（3）隔物灸法肝肾亏损者用附子饼灸，操作方法是将附子研成粉末，用60％酒精调和成直径约3厘米。厚约0。8厘米的饼状，中间以针刺10个小孔,放在应灸腧穴上,上面再放自制艾柱（重2克）施灸,轻症3壮,中症5壮，重症7壮,以皮肤红润而不起泡为度，疗程：每日1次，10次为1疗程。每疗程间隔2～3天，最多不超过2疗程;瘀血阻滞者用隔三七饼灸，寒湿痹阻者用隔姜灸，方法同隔附子饼灸。隔姜灸拟用姜片代替，姜片以用鲜姜切成直径2—3厘米，厚约0。2-0。3厘米的薄片，中间以针刺10个小孔,放在应灸之腧穴上，方法同上.（4）电针疗法针刺取穴：梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、足三里、阿是穴、膝眼。常规皮肤消毒，刺入适当深度,得气后，用电针治疗仪,连续波，刺激强度以病人能耐受为宜。每日1次,每次3