等级医院评审准备资料目录.pdf

等级医院评审准备资料目录

4.1.1.1C
1、医院质量管理组织结构√
2、医疗质量管理构架图√
3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量
安全指标日常监测表√
4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标√

4.1.1.1B院长具体分工√
4.1.1.1A中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训(台湾学习)√

4.1.1.2C各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划
和各项工作记录(照片)、科室医疗质量与安全管理各项制度

4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结
4.1.1.2A质控图、季度评价及改进意见(科室有记载)

4.1.2.1C6个管理委员会及职责√
4.1.2.1A每月简报√
4.1.2.2C各质量委员会每年底工作总结会议记录(12年)√
4.1.2.2B提供各委员会日常工作记录(照片或者视频)√
4.1.2.2A提供各委员会日常会议记录的照片√

4.1.3.1C目录医务科(病案)、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频
1、工作计划、考核方案√
2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录

√

3、重点部门(急诊室、手术室、内镜室)、关键环节(危（wei）险重患者管
理)、薄弱环节(新员工、低年资住院医师)每季度检查评估情况√

4、医疗质量评价工作(季度分析)

4.1.3.1B---A目录医务科(病案)、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视
频√
1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构√

2：见4.1.2.2B医疗(病案)、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频)√
3--A：简报
4：医院质量管理日常指标监控(李晶彦提供)√

4.2.1.1C

1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准(持续改进方案)、各科室工
作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√

2、医疗质量管理考核体系及管理流程√

1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议(简报)√
职能部门(医务科、护理部、院感办)医疗质量考核
1)医疗制度考核记录---医务科22个记录本(包含临床路径及单病种质量控制)

√
2)护理制度考核记录---护理部?个记录本√

3)院感管理考核记录本----陈晶√
4)输血管理检查记录表----孙伟√
3、科室质控小组活动----科室质控活动记录(科室)√

急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗
操作的管理标准与措施√

上述六项的检查记录√
医务科提供：

危（wei）险重患管理：门急诊管理、住院危（wei）险重患管理检
查记录本照片√围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本
照片√
检验科提供：输血管理检查记录本照片√

药剂科提供：药物管理检查记录本照片√
护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√
上述六项工作的季度总结(体现改进效果---简报中)√

全部医院制度最终版、医院核心制度√
哈工大医院医院制度管理办法√

C医院及科室关于核心制度的培训(提供照片、签到本)√
B
医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每一个记录本照片)
1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√
2、术前讨论制度-----手术质量检查记录本√
3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√
4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√
5、医师值班、交接班、听班制度√
6、会诊制度(含急会诊制度)---住院病案检查记录本√
7、疑难病例讨论制度---病例讨论(疑难、危重、死亡)检查记录本√
8、死亡病例讨论制度---病例讨论(疑难、危重、死亡)检查记录本√
9、手术分级管理制度--手术审批登记本√

10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危（
wei）险值相关检查记录本、院前急救考核记录本√

11、查对制度---患者安全目标检查记录本(郭涛)√
12、分级护理制度—李静√

4.2.2.3
临床技术操作规范及指南和指南培训图片(医院提供心肺复苏指南培训，
科室提供各专业指南培训)√
B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√

4.2.3.1
1、三基培训及考核制度√
2、科室三基培训计划√
3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√
4.2.3.1

医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等(住院医师

规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本)---丁娜负责拍照
4.2.4
4.2.4.1C
1、医疗风险防范管理方案√
2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程√
3、医疗技术风险预警制