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结构化电子病历系统介绍.pdf

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结构化电子病历系统介绍 病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就 诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中 处于核心地位。建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。 电子病历(Computer_basedPatientRecord，简称CPR)是有关病人的 健康和医护情况的终身电子保存信息，它由医护人员记录诊断治疗全 过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，将分 散的信息汇集到一起、并以相关的方式提供给医生，是临床教学、科 研及诊断治疗的基础资料。电子病历既有结构化信息，也有非结构化 的自由文本，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体 的电子化，更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。除了包 含纸张病历的所有信息外，它还采用信息技术将文本、图像和声音结 合起来，能进行声音、照片、图像等有关病人的多媒体情报综合处理， 除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅 助决策支持等优于纸张病历的功能。电子病历的意义不限于病历本身 的管理。电子病历基于传统的HIS系统，但HIS系统并不等于电子 病历系统，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的，电子 病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供 病人的集成信息；而从传统的HIS每个子系统来看病人信息，是局部 的、分散的。由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中，因此， 电子病历的建设是一个比较长的过程，它通过不断的开发完善，逐步 实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。“天健”电子病历系统 设计思想“天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生，实现了医 生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求，它包括知识库管理、 病历模版制作、医生书写病历、开各种检查检验申请单、查询各种报 告单、电子病历浏览、病历质量控制等功能。它将病人在院期间的所 有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助。 通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容及其管理完全电 子化。“天健”电子病历系统以统一的病人主索引（PID）为线索， 对病人历次门急诊记录和住院记录进行详细记载。“天健”门急诊电 子病历的信息分散在身份登记、挂号处、门诊医生工作站和相应的医 技科室等信息的发生点进行采集，最后综合形成完整的门急诊电子病 历。门诊医生工作站的采用将提供病人在诊间的完整信息，促进门急 诊病历的电子化。电子病历在门急诊部分的主要组成如图所示： 门急诊电子病历组成 手术麻醉信息 病人基本信息 检查报告 检验报告 检查报告系统 身份登记/挂号 手术/麻醉系统 门诊医生工作站 检验报告系统 门急诊电子病历 简明病史/诊断 “天健”住院电子病历的功能结构和流程设计，如下图所示： 住院电子病历 首页 病程 医嘱 体温 住院志 病程记录 非病程记录 知情文件 诊疗申请 检查申请 质量监控 监控统计 病历文件 诊疗申请单 检验申请单 功能扩展 知情同意书 病史 各类报告、图象数据 检验申请 检查申请单 电子病历浏览器 病人每住一次院产生一个住院电子病历主记录。住院电子病历内容包 括：首页、病程、医嘱、体温单四类，其中病程部分又包括住院志、 病程记录、非病程记录、检查检验、诊疗、知情文件、质量监控等七 类。对每名医生而言，开始收治病人时，只需将病人（病历）从候诊 病人列表中移入到他自己经治的病人列表中即可。住院电子病历是病 房医生工作站的主要内容，除了医嘱处理（其功能在后面的医生工作 站部分介绍），住院电子病历主要提供病程相关的文档书写、审核、 浏览等功能，具体包括：（1）住院志模块，主要用于住院志书写； （2）病程记录模块，主要用于病程记录书写；（3）非病程记录模块， 主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手 术记录、产科某些有特殊要求的记录；（4）检查检验申请模块，主 要用于检查检验申请单书写；（5）诊疗申请模块，主要用于诊疗申 请单书写；（6）知情文件模块，主要用于知情同意书书写；（7）质 量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。各模块 的相关数据可通过“电子病历”服务器共享，“电子病历”浏览器阅 读。“天健”电子病历系统主要模块功能介绍（1）住院志主要用于 住院志的书写，系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录， 24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。医生可根据不同的 病人选择不同的住院志来书写。一份完整的住院志须经经治医生书 写，下初步诊断，经治医生签名，下最后诊断，上级医生