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护理不良事件原因分析及预防措施

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：

1.1查对制度不严

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较
高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输
错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；
对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极

易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，
有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，
错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试

验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、
内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品

未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理

分级制度。

表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病

人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守责任心不强

表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时

思想不集中，而造成严重后果。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压
力大，易引起护士的消极倦怠心理。表现出思想不集中，工作缺乏热情，

对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2.预防护理差错事故措施

2.1严格执行护理三查七对制度。

2.2严格执行护理分级制度。密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病
人按需加防护栏、躁动病人应用安全约束带防止坠床、精神异常和有自杀

倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2.3加强各种药品管理。注射药与口服药、内用药与外用药分开放臵、
药品瓶签与内装药品相符、药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先
用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用帐册，严格交接班，

做到帐物相符。

2.4定时检查各种急救药品、物品、急救设备。严格交接，保证功能

良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻

伤和压疮的发生，降低护理风险。

2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火，防盗宣传，保证病

人安全。

2.8严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，
应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似

事件再次发生。

2.9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方

面素质，是做好护理工作的保证。

2.10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病

人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11护理人员积极调整心态，合理按排作息时间，减轻紧张和焦虑，

提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命
的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成
为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和

总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护

士整体素质，促进人类健康事业的发展。

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希
望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。由于护理工作的连续性、动
态性、直接性和具体性的特点，任何一项护理活动执行不当均可影响患者
安全，即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良事件，尤
其随着临床医学的发展，高新技术的应用，又增加了护理工作的难度和风

险系数，从而增加了不良事件的发生隐患。

1.资料与方法
1.1资料2023年1月～2023年12月，全院共收住住院病人6859例，
其中男性3781例，女性3078例，共发生常见的护理不良事件21起，发

生率0.31%，共中给药差错8起，跌倒6起，药液外渗4起，压疮3起。

1.2方法对2023年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析，
并采取一系列的防范措施：包括加强护理管理，强化培训护士，督促护理

工作制度的落实等，明显地降低了护理不良事件的发生率。

2.原因分析

2.1给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位
[1]。2023年全院