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辅助检查申请单书写要
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辅助检查申请单书写要求

为了加强管理提高医疗质量，现就我院各种辅助检查申请单书写做以下

要求各种辅助检查申请单书一律用钢笔或水芯笔书写，字迹清楚，不得涂

改。

首先填写患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床号临

床诊断。急症患者或病情危重者，在申请单左上角注明“急！！”或“危！！”

字标记。书写时间年、月、日，必要时集体到时、分。下面分别说明：

一、X线检查申请单

1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，病人情况；缺

项者应以“/”表示。

2.主要症状、体征、有关检查结果及初步诊断。

3.填写申请检查部位、方法和目的。

4.急诊、危重者在申请单左上角写上“急！！”、“危！！”标记。

5.申请医师签全名（必须可以辨认）

二CT检查申请单

1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，缺项者应以

“/”表示。

2.扼要填写主要症状、体征、有关X线、超声、核素等检查结果及初步诊

断意见，需增强者注明有无碘过敏。

3.填写临床诊断

4.注明检查部位、方法和目的。

5.申请医师签名。

三心电图申请单

1.申请单的书写字迹清晰、各项内容完整不空项。

2.简明扼要填写临床症状及检查，检查注重心血管方面的内容。

图请填写下列各项”中的内容应如实填写清楚。

3.临床诊断一项应填写临床医师所作出的“确切诊断”或“初步诊断”，如

是初诊，无法做出诊断的，应填写“待诊”

4.医师签全名。

四B超、彩超申请单

1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，缺项者应以

“/”表示。

2.简明扼要填写主要症状及主要检查结果。

3.临床诊断

4.写明检查部位及目的。

5.申请医师签全名。

五、内窥镜检查申请单

1．眉栏不空项，如患者姓名、性别、年龄、门诊号(住院号)、送检科室、床

号、通讯地址、工作单位、联系电话等。

2．主诉、现病史及体检（血压、心率尤应注明）。

主要检查结果填写：HBSAg、HIVAb、：HBSAg、HIVAb、HCVAb、Hb结

果，血压、心电图、血小板、凝血时间结果；如果不做镜下治疗，、

HCVAb，Hb血小板、凝血时间可选择填写。

3．初步诊断（有高血压、心脏病、肺疾病及精神病史者应注明）

4．检查目的及要求

5．申请医师签名及申请日期

六、血检、尿检、粪检

按武汉济和医院检验报告单填写申请不能空项，填写患者姓名、性别、年

龄、科别、门诊号、住院号、床号临床诊断。急症患者或病情危重者，在申请

单左上角注明“急！！”或“危！！”