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拔牙知情同意书

姓名：性别：年龄：诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙
术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，
由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4.口腔恶性肿瘤及放疗史
4.处于月经期或妊娠期哺乳期
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化
等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙
损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇
麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应
积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项
1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出
2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动
3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险
并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：年月日

根管治疗同意书

姓名：性别：年龄：诊断：

1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用
的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和
拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大
致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生
器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出
器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼
痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则
数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治
疗。
7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，
或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治
疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险
并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：年月日

修复治疗同意书

姓名：性别：年龄：诊断：

一.冠桥修复治疗
冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一
种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能
会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情
况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用
由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿
松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承
受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能
存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，
某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，
需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除
较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不
适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特
殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并
最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯
金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复
体包含贵金属含量为