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麻醉科医疗质量控制与持续改
进工作制度

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麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度

一、工作目标：

1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以

医疗质量安全为生命的质控制度；

2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、

评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；

3、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行

一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；

4、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并

提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做

到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想

认识已得到提高；

5、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准

确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

二、质控工作小组：

1、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成

质量监控任务；

2、质控小组组成：科室主任、副主任，科护士长、副护士长，科秘

书（住院总），科室监控护士。

三、质控工作内容：

1、制定医疗质量安全培训计划。

2、准备质控培训资料。

3、开展质控培训，并记录。

4、负责对质控培训效果进行考核。

5、运用合适工具方法进行质量控制检查：

（1）对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理；

（2）开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安

全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规；

（3）开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结

合理、麻醉访视与随访制度执行；

（4）定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原

因，提出改进措施。

6、根据检查结果和数据分析资料，及时总结制定提高麻醉质量的各

项措施，形成质量安全报告。

7、运用监测检查指标，有效落实各项改进措施，麻醉质量与安全水

平明显提高。

8、在麻醉质量改进工作中再检查评价，促使麻醉质量持续改进。

四、麻醉日常工作统计指标：

麻醉总例数
全身麻醉例数
体外循环例数
脊髓麻醉例数
其他类麻醉例数

镇痛治疗例数
门诊患者例数
住院患者例数
手术后镇痛

实施心肺复苏治疗例数
复苏成功例数

麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数
进入麻醉复苏室例数
离室时Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分例数

麻醉非预期的相关事件例数
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数
（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数
（5）麻醉意外死亡例数
（6）其他非预期的相关事件例数/季/年

麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数
（1）ＡＳＡ-Ⅰ级例数
术后死亡例数
（2）ＡＳＡ-Ⅱ级例数
术后死亡例数
（3）ＡＳＡ-Ⅲ级例数
术后死亡例数
（4）ＡＳＡ-Ⅳ级例数
术后死亡例数
（5）ＡＳＡ-Ⅴ级例数
术后死亡例数
五、麻醉医疗质量监控环节指标

医院核心制度执行率
岗位责任明确率
麻醉药品登记使用管理规范率
规章制度
麻醉医师考核合格率
麻醉分级操作规范率
麻醉设备完好率
手术安全核查执行率
麻醉术前访视率
疑难危重病例讨论率
麻醉方案正确率
麻醉操作规范率
术后随访率
麻醉安全工作麻醉记录单书写合格率
麻醉医疗差错事故率
术中输血规范率
麻醉意外发生率
麻醉并发症处理有效率
麻醉中心肺复苏成功率
麻醉意外死亡率
麻醉无菌物品合格率
全麻后呼吸道感染率
感染监控
硬膜外留置导管感染率
手卫生执行率
麻醉科月医疗质量与安全管理考核细则（100分）

实
分扣分及
项目考评内容评分方法得
值理由
分
一、依法认真执行《执业医师法》及相关规定，依法发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、
行医5执业。无证人员单独操作），该项不得分。
5分
疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的风险疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不
4
性。得分；讨论格式缺陷一项扣0.2分。
会诊制度，急会诊时间为10分钟。会诊记不能及时会诊发现一例次扣相应科室0.5分；会
3录符合要求。
诊记录过于简单发现一例次扣0.5分。
交班制度，交班除常规项目外应包括：是否交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人
3有危机值，是否有不良事件。一例次扣0.2分；漏项或缺双签字每一例次扣
0.2分。
危重患者抢救制度，危重患者抢救应由主治
抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、
3医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗
的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。缺病危通知、无病程记录1例各扣0.2分。
二、核心
3查对制度。查看手术安全核查表，