对非计划拔管事件的分析处理 [63例非计划性拔管事件分析及对策].docx

对非计划拔管事件的分析处理[63例非计划性拔管事件分析及对策]63例非计划性拔管事件分析及对策段应龙丁四清张秋香余晓张小红目的：分析非计划性拔管发生的原因，为患者导管安全和风险管理提供依据。方法：对院内不良事件上报系统收集的63例非计划性拔管事件进行回顾性研究，对发生非计划拔管事件的患者性别及年龄，当班护士职称、工龄以及非计划性拔管的科室和发生时间进行统计学分析。结果：男性、老年和意识障碍的患者易发生非计划性拔管；ICU及外科科室和夜间更易发生非计划性拔管；初级职称护士当班期间更易发生非计划性拔管（P；非计划性拔管；安全管理R47[DOI]10.3969/j.issn.1672-1756.2015.10.030Analysisandcountermeasuresof63unplannedextubation/DUANYinglong,DINGSiqing,ZHANGQiuxiang,YUXiao,ZHANGXiaohong//TheThirdXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha,410013China///ChineseNursingManagement-2015,15(10):1261-1264[Abstract]Objective:Toanalyzethecausesofunplannedextubation.Methods:Sixty-threeunplannedextubationreportedduringJanuary2012toDecember2014atourhospitalwerecollectedandanalyzed,patients"ageandgender,professionaltitleandworkingyearsofthedutynurseinvolvedinunplannedextubation,theoccurrencetimeandtheclinicaldepartmentdistributionwereallanalyzed.Results:Male,elderandunconsciousnessweretheriskfactorforunplannedexbubation,theincidentshappenedmorefrequentlyatnightthanindaytime,andmorefrequentlyinICUandsurgicaldepartmentthanothers.Thedutynursesweremorelikelytobethejuniorstaffs(P[Keywords]patientsafety;unplannedextubation;safetymanagement非计划性拔管是指任何意外导致的或被患者有意造成的拔管[1]，是医院内发生率较高的护理不良事件。据文献统计，非计划性拔管的发生率在0.3%～14%之间[2-3]性拔管的发生。般资料。1.2方法1.2.1分析方法对2012年1月至2014年12月发生的63例非计划性拔管的不良事件进行回顾分析，通过对患者及护士的一般资料情况及非计划性拔管事件发生经过与原因进行归纳总结，探讨影响非计划性拔管事件的原因。1.2.2统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，采用均数±标准差对计量资料进行描述性统计分析，采用构成比对计数资料进行描述性统计分析；采用卡方检验对计数资料作统计推断。1资料与方法1.1临床资料收集我院2012年1月至2014年12月非计划性拔管类不良事件共63例。其中静脉置管21例（33.3%），导尿管13例（20.6%），胃管12例（19.0%），气管插管12例（19.0%），引流管5例（7.9%）。每例护理不良事件发生后，要求护士长或相关人员在24h内按要求填写护理不良事件报表并用文字详细描述整个事件的过程，随后将资料按时上报护理部。上报内容包括事件发生的时间、地点、经过、采取的措施、可能原因及患者与当班护士的一。虽然非计划性拔管不会直接增加患者死亡率[4]，但却能加重患者的痛苦及负担、延长住院时间，甚至耽误治疗等[5-6]。我院2012-2014年各类导管非计划性拔管事件63起，占所有护理不良事件上报的19.09%。为了降低非计划性拔管事件的发生率，通过回顾性研究分析2012年1月至2014年12月63例非计划性拔管不良事件，找出薄弱环节，分析其原因，制定有效防范措施，减少非计划：国家临床重点专科建设项目（2013-2014）：中南大学湘雅三医院护理部，410013长沙市（段应龙，丁四清，张秋香，余晓，张小红）；中南大学湘雅护理学院（段应龙，丁四清）：段应龙，硕士在读：丁四清，本科，教授，硕士生导师，护理部主任，E-m