肾内科诊疗常规.pdf

肾内科常见疾病诊疗规范——摘自《临床诊疗指南·肾病学分册》一、急性肾盂肾炎【概念】急性肾盂肾炎，又名急性上尿路感染由细菌(极少数可由病毒、原虫、真菌}引起的一侧或两侧肾盂以及肾实质的局灶性炎症改变。临床表现为起病急骤，腰痛、高热、寒战，常伴头痛、全身酸痛、食欲不振，恶心、呕吐等。【病史采集】1.流行病学:本病可发生于各种年龄，以育龄妇女最多见，50岁以上的男性及女婴也常发病。2.临床表现:(1)泌尿系统症状:急性起病，尿频、尿急、尿痛，耻骨上部不适，持续性腰痛，出现尿浑浊和肉眼血尿，部分患者见上腹或下腹的疼痛。(2)全身感染症状:寒战、发热、头痛、恶心及呕吐，全身乏力。【体格检查】1.全身检查:一般情况、出现严重感染败血症者需行生命体征监测。2.专科检查:肋脊角和输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛。3.重症病人观察:神志、体温、血压等生命体征。【辅助检查】1.常规检查:外周血白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。尿常规表现为脓尿，离心后尿沉渣镜下白细胞≥5个/高倍视野；尿蛋白微量为-～+;部分病人有血尿。2.尿细菌学检查:(1)清洁中段尿培养:尿中含菌量≥105/m1为真性菌尿，104～105/m1为可疑阳性，≤104可能是污染。球菌≥103为阳性。(2)尿涂片检查:未离心尿革兰民染色，在显微镜下平均每个视野≥1个细菌，为真性菌尿。3.亚硝酸盐还原试验:大肠杆菌等革兰氏阴性细菌使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，可与Griess试剂反应显红色。4.用免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB):阳性者可协助诊断(敏感性>80%,特异性>90%)。5.肾小管功能检查:尿酶2项、尿微球蛋白测定等，含量升高者提示肾盂肾炎。6.影像学检查：x线或B超检查可发现肾脏是否有结石、梗阻、反流、畸形或肿瘤。【诊断】依据临床表现(症状、体征)、实验室检查及病原学检查结果等综合判断，即可作出急性肾盂肾炎的诊断。【鉴别诊断】1.应与其他发热性疾病如流感、症疾、败血症、伤寒等相鉴别。2.与其他腹部器官炎症如急性阑尾炎、女性附件炎等相鉴别。3.与肾结核相鉴别。1【预防】1.坚持每天多饮水，每2-3小时排尿1次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖。2.注意阴部清洁，以减少尿道口的细菌群。3.尽量避免使用尿路器械，必要时，要严格无菌操作。【治疗原则】1.一般治疗:卧床休息，多饮水，勤排尿。2.对症治疗，可服用碳酸氢钠(1g，3次/天)碱化尿液，以减轻膀胱剌激症状。3.抗菌治疗:根据药敏报告选用敏感的抗生素治疗，在药敏结果获得前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。常用复方新诺明、新一代喹诺酮类、羟氨苄青霉素等。一般抗菌治疗2-3天即显效，如已显效，不需按药敏结果换药。如无好转，宜参考药敏试验结果更换抗生素。4.中医中药治疗:中药以清利湿热为主，常用八正散加减。5.急性肾盂肾炎复发的处理:(1)寻找易感染或复杂因素，给予纠正。(2)用敏感的抗生素治疗4-6周。(3)必要时，给予长程低剂量抑菌治疗SMZco1片，或TMP50～100mg，或呋喃妥因50mg，或氧氟沙星100mg～200mg，每晚临睡前排尿后服1次，疗程6月～2年。【疗效标准】1.治愈:症状、体征消失，尿菌转阴，第1、第4周复查尿菌阴性。2.好转:症状消失，培养未转阴。【出院标准】发热已退，症状消失即可带药出院。【临床路径】1.住院第1天:(1)完成护理病历(护士)。(2)完成住院病历(实习医师)，入院记录、首次病程记录(住院医师)。(3)安排实验室检查(住院医师):三大常规、肾功能、病原学检查及双肾输尿管膀胱B超等。(4)制定治疗方案(住院医师):一般治疗、对症支持、抗菌及中西医治疗。(5)对病情重者，安排住院总或责任主治医师查房。2.住院第2天:(1)采集标本，完成实验室检查(护士)。(2)安排责任主治医师查房。3.住院第3天:安排副主任医师查房，对诊断与治疗方案进行修正。4.住院第4-7天:(1)每天观察症状、体征(住院医师)。(2)隔4-5天，复查尿常规以观察病情(住院医师)。(3)根据病情变化调整诊疗方案:经治疗仍持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症的可能，如肾盂积脓、肾周脓肿等，应及时行肾脏B超等检查。5.住院第8天:(1)符合出院标准者(责任主治医师)，办理出院手续(住院医师、护士)。(2)制定出院医嘱(住院医师)。(3)对尿常规仍异常者，根据药敏结果，选用更强有力的抗生素，治疗10-142天。(责任主治医师)。6.出院医嘱:(1)注意休息，多喝水，勤排尿。(2)带药1周，随访复查，出院后第1周和第4周复查中段尿培养。3二、慢性肾小球肾炎【概念】慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组病程迁延，有多种病因、多种病类型的原发性肾小球疾病。该病与大量肾单位毁损有关，常存在一段较长