颈椎椎弓根螺钉内固定技术的应用.doc

颈椎椎弓根螺钉内固定技术的应用【关键词】椎弓根螺钉【摘要】目的对颈椎椎弓根螺钉内固定技术应用中的有关问题进行综述，为临床工作提供借鉴。方法将颈椎椎弓根解剖、经椎椎弓根螺钉置入技术及内固定技术的优异性、适应证、主要并发症进行概括。结果与结论颈椎椎弓根螺钉内固定具有三柱固定作用，在临床上有广泛的应用价值。HYPERLINK"http://jiayongwei.haodf.com/"上海同济医院脊柱外科贾永伟【关键词】颈椎;椎弓根螺钉;内固定颈椎椎弓根螺钉内固定技术的应用历史已有10年。因为颈椎解剖关系复杂，椎弓根置入困难，这项技术还有待完善，也没有广泛应用，1994年日本学者和瑞士学者曾分别报告应用椎弓根螺钉内固定治疗下颈椎损伤取得了满意的临床效果［1，2］。国内于1995年始颈椎椎弓根螺钉内固定技术用于临床，效果满意［3］。现就颈椎椎弓根螺钉内固定技术应用中有关的几个问题，综述如下。1颈椎椎弓根的形态学研究从解剖结构上了解到，椎弓根是椎骨中最强硬的部位。椎弓根皮质量呈筒状、中间有少量松质骨。国内王东来等［4］选用54具成人干燥脊柱骨标本测量C3～C7共270个椎骨用游标卡尺测量的结果:（1）颈椎椎弓根宽度小于高度、椎弓根截面近侧椭圆形、根弓根的宽度可以接受直径3.0～4.5mm的螺钉。（2）颈椎椎弓根的长度、根据C3～C7椎弓根轴线的全长和关节突椎弓根的长度。颈椎椎弓根较短，进钉方向并非受椎弓根轴线角度的严格控制。进钉深度25mm、最合适、螺钉头端可达椎体的前1/3部分。（3）椎弓根轴线的角度。较短颈椎椎弓根进针方向与矢状线夹角在C3～C6为40°～45°、C7为30°～40°范围内是安全的。对于水平面的进钉方向C3～C7应与椎体的上终板保持平行。2经颈椎椎弓根螺钉置入技术颈椎局部解剖复杂，内邻颈脊髓、外邻椎动脉，上下有神经根跨越，一旦损伤后果严重，因此颈椎的椎弓根螺钉内固定的关键是准确的置钉。目前下颈椎椎弓根的置人技术得到了不断的完善和发展，主要分两大类，徒手置钉法和计算机三维导航下的置钉。(1)Abumi法：C3一7进针点为上位椎体的下关节突下端的略下方侧块外缘向内5mm处，与椎体矢状面成25。一45。，CS一C7与上终板平行，C4略向头端倾斜，C3较C4倾斜再稍大一点。但Abumi而技术更重要在于，在术中使用影像设备作侧位导向外，另外术中使用磨钻对进钉点皮质骨磨除，探针探查椎弓根人口松质骨髓腔，这一步可使置钉点的偏移得到一定的矫正，探针在探查过程中使进钉方向得到进一步的确定。(2)“漏斗技术”置钉法（管道疏通法）。Karaikovic等提出“漏斗技术”(FunnelTechnique)，其认为颈椎弓根呈一漏斗型，后侧为较宽大的基底部，至椎弓根狭窄部时管径变窄，首先用咬骨钳和骨凿去除颈椎侧块椎弓根人口处皮质，用一直径为1.0mm的刮匙逐渐刮除椎弓根内松质骨，直至暴露椎弓根的内侧皮质，其远侧即为螺钉的人口。利用颈椎侧块局部解剖标志进行定位，Jearmeret等以颈椎侧块中线、距上关节面下缘3mm为进针点，进针角度与矢状面平均呈45。(3）椎板开窗椎弓根探查法。Richard等介绍了一种椎板开窗椎弓根探查法，首先将要置钉节段的椎板上缘开窗，开窗大小视术中具体情况而定，用探针经椎板开窗处直接探查椎弓根的上、下缘及内缘，以确定椎弓根的入点及角度。(4）计算机导航系统引导下的置钉技术：此项技术原理类似于卫星定位技术，首先选择参考点，然后根据参考点来确定目标在三维空间中的位置。术前要收集患者CT的影像学数据，将其输人计算机导航系统，导航系统采用单个椎体表面注册方式，根据其三维重建图像，在拟手术椎体后方表面选择至少三个解剖标志清楚的参考点，术中光电接受器接受安放于手术椎体棘突上的参考支架，注册并校准手术指示针，这时根据术前设计的参考点，进行点和面的匹配，如果匹配度可以接受，则在导航系统三维影像引导下，用指示针选择椎弓根最佳的进针点和方向。2.2深度吴战勇等［3］认为进钉深度20mm，邵云伟等［10］认为进钉深度25mm较安全，马迅等［11］认为进行深度大于15mm，小于28mm。2.3准确判断颈椎椎弓根置入术前拍清楚颈椎正位，双斜位X线片。以及通过椎弓根层面的CT扫描对于确定椎弓根螺钉直径及进针方向、深度非常必要。（1）确定进钉点的骨性标志，直视下椎弓根定位。（2）X线透视。C型臂X线机监测，钻孔完毕后应先插入细克氏针拍片定位，双斜位片能清楚显示椎弓根及克氏针的情况。（3）计算机三维导航系统可明显提高椎弓根螺钉置入的准确性，但价格昂贵，难于普及。（4）诱发电位监测法置钉，近年来一些学者采用诱发电位来监测椎弓根螺钉植入位置，预防神经损伤发生。3颈椎椎弓根螺钉内固定技术的优异性颈椎治疗分为前路固定和后路固定两种方法。前路方法有AO带锁钢