西安大病医保细则解读.docx

西安大病医保细则解读西安大病医保西安大病医保细则公布，西安大病医保报销范围及要求有哪些?小编为您整理西安大病医保相关信息。西安市关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案为减轻城乡居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和陕西省发展改革委等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》的通知(陕发改医改〔2012〕1793号)要求，结合我市实际，现就开展城乡居民大病保险试点工作制定本实施方案：一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则(一)坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。(二)坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。(三)坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。二、工作目标2013年完成大病保险工作试点，推进新农合市级统筹。初步建立城乡居民大病保险市级统筹制度，实际支付比例不低于50%;十二五期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险与大病保险、重特大疾病医疗救助医疗保障体系的无缝衔接;力争到十二五末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于70%。三、工作任务(一)城乡居民大病保险享受对象和范围界定凡参加我市城镇居民医保、新农合并全额缴费的参保(合)人，均纳入大病保险统筹(农村新生儿出生当年，随参加新农合母亲享受基本医保及大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用)。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要保障参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。城乡居民大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保(合)城乡居民享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。(二)城乡居民大病保险筹资机制1.筹资标准。2013年筹资标准由招标确定(20元-25元)，以后将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整大病保险的筹资标准。2.资金来源。大病保险资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取。3.统筹层次和范围。开展大病保险首先实行城乡居民市级统筹，提高抗风险能力。逐步建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的大病保险制度。(三)大病保险起付标准及支付比例的设定2013年我市城乡居民大病保险起付标准为：一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元、新农合参合人员个人负担的合规医疗费用累计超过8000元以上部分均可享受大病保险补偿政策。超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例累进补偿。自付1.5万元(新农合为8000元)(不含)-5万元(含)部分按50%予以补助;自付5万元(不含)-10万元(含)部分按60%予以补助;自付10万元(不含)以上部分按80%予以补助，限额不设封顶线。(四)资金管理大病保险费由医疗保险经办机构按照年度参保人数和人均筹资标准核算当年城乡居民大病保险费，统一上缴市财政社保专户(大病基金账户)，市财政局根据大病保险资金使用情况及医疗保险经办机构意见，逐笔将大病保险费拨付给承办城乡居民大病保险的商业保险公司。(五)不予支付事项1.门诊(含门诊慢性病等)、急诊门诊。2.未经医保部门批准，在本市非定点医疗机构住院(急诊住院除外)。3.生育、计划生育及因工(公)负伤类的医疗。4.在零售药店购药。5.使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及《国家基本医疗保险药品目录》明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。6.各类器官、组织移植的器官源及组织源。7.人工器官和体内置放材料，超过城镇基本医疗保险限价规定两倍以上部分。8.超过国家、省市物价部门规定及城镇基本医疗保险规定的待遇标准。9.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。10.西安市城镇基本医疗保险诊疗项目和范围中明确不予支付的项目。(六)城乡居