护理文书质控原因分析及整改措施.docx

护理文书质控原因分析及整改措施随着社会一步步向前发展，接触到措施的地方越来越多，措施是针对情况采取的处理办法。到底应如何拟定措施呢？以下是小编为大家整理的护理文书质控原因分析及整改措施，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。护理文书质控原因分析及整改措施120xx年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：一、考核内容及结果1、查阅相关资料：1)查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2)查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3)查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4)查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5)查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。6)查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有照片、有考核、有试卷。7)查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。8)查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。2、现场检查情况1)查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范;查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位;查看消毒灭菌流程符合规范。2)考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。3)现场查看部分非重点科室未配置干手设施。4)查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加盖不符合要求;查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范;查看快速手消毒剂未注明打开时间;查看无病房终末消毒记录;查看无消毒剂浓度监测记录。5)现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6)现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。7)查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。8)提问我院使用的'消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。二、专家反馈：1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。3、专家建议：1)有条件所有科室配备干手设施。2)有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。3)配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。三、整改方案1、根据专家建议完善必要的设备设施。2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善《五证》资质审核、记录、存档。4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。护理文书质控原因分析及整改措施2存在问题：1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。7、医院未开展多重耐药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物(已经在地区医院学习中)。在新医院组建微生物室。4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新