临床药师在骨科开展药学服务实例分析.pdf

在医院药学发展的新形势下，医院药学部门的工作内容从传统的药品管理转向合理用药的全面系统管理[1]。目前临床药学以其自身特点在医院药品全面管理中日益显示其重要性。临床药师参与临床科室日常交班、查房与病例讨论，对住院患者当日医嘱进行审核，发现不合理医嘱进行记录并及时反馈给医师，进行沟通与讨论以尽可能达成共识。临床药师不仅有助于提高治疗效果、减少药品不良反应发生、开展患者用药监护工作，同时有助于在逐渐DRGs付费的情况下为医院控制药品费用，减轻医院负担[2]。临床药师参与临床查房病例1：患者男性，既往有痛风病史，因骨折住院后需要进行手术治疗，手术前后患者需禁食水三天，此期间医生对患者给予常规补液治疗其中包含转化糖电解质注射液。转化糖电解质是一种电解质补充剂，其说明书明确指出禁止用于高尿酸血症或痛风患者。转化糖电解质中的主要成分果糖其代谢产物及其在肝脏中代谢均可引起尿酸升高[3]。因此，高尿酸血症或痛风患者在临床应该禁止使用含有果糖的注射液[4]。临床药师在与患者沟通后得知患者既往有痛风病史，及时将此情况告知主管医生并建议停用转化糖电解质注射液以防尿酸进一步升高。病例2：患者女性，车祸骨折后处于昏迷状态无法自主进食，医生为患者开具注射用丙氨酰谷氨酰胺20g+复方氨基酸注射液250ml为患者提供日常所需营养。丙氨酰谷氨酰胺说明书中明确注明“丙氨酰谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，渗透压远高于人体血浆渗透压是一种高浓度溶液，与足量溶媒配伍后可有效降低注射液渗透压以减少药物对血管的刺激，从而保护血管内皮细胞，不可直接输注[5,6]。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注，最大浓度不应超过3.5%”。同时还注明“通过本品共计的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%”。因患者处于昏迷状态无法进食，临床药师与主管医生沟通后将溶媒改为复方氨基酸溶液500ml，已达到符合进入人体血液输注标准的渗透压，同时减轻患者在输注高渗透压溶液过程中可能发生的不适感和不良反应，也保证了病人对于各种营养成分的需求。临床药师参与不良反应的预防七叶皂苷钠在骨科常用于术后水肿的预防和治疗，在临床应用的治疗效果显著但不良反应发生率高，主要不良反应为静脉炎。骨科护士找到临床药师寻求预防和解决的办法。经查阅资料和文献临床药师提出几点解决方案：(1)用硫酸镁湿敷可以扩张输液处血管，加快血液循环，减少炎症物质在局部的产生从而减轻充血、水肿。(2)654-2为M胆碱受体阻断药，具有外周抗胆碱作用，能使痉挛的平滑肌松弛，解除血管的痉挛、改善微循环、并有镇痛作用，作用原理与硫酸镁湿敷一致[7]。(3)乳酸依沙吖啶具有较强的抗炎及抑菌作用，也可以用于湿敷并有药物挥发慢，无结晶体析出等特点。依据临床药师提供的几点预防七叶皂苷钠静脉炎的方法，临床医生和护士给予高度重视并采纳方案进行实施，逐渐降低了我院骨科输注七叶皂苷钠静脉炎的发生率。临床药师参与抗菌药物管理全国抗菌药物使用专项整治活动以来，各级卫生行政部门对抗菌药物的管控进一步加强，对各级医疗卫生机构抗菌药物品规明确规定，各级地方政府针对医疗机构抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用分级管理制度纷纷落地[8]。为促进抗菌药物临床合理使用，有效遏制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版），北京市推出了《北京市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（2021年版）》。我院也是针对此次的抗菌药物分级管理目录制定了符合我院实际情况的抗菌药物临床应用目录，并在此基础上制定了《抗菌药物处方点评制度》《I类切口预防用药原则》特别是针对I类切口手术抗菌药物使用情况，临床药师每月深入临床对特殊病例与临床医生进行探讨分析用药情况，认真评判其预防用药的合理性并达成共识。我院建立了抗菌药物科学化管理体系，明确了各部门和临床科室的职责，规范抗菌药物合理应用流程，定期组织临床药师对所在科室的轮换医生进行相关培训并进行相应的知识考核，每月医务、药剂、院感对I类切口清洁手术抗菌药物的预防应用进行专项点评，对不合理用药情况落实到科室绩效。经过临床药师在骨科对I类切口的持续性干预，我院骨科I类切口预防抗菌药物合理性得到明显提高。讨论与分析临床药师积极参与临床查房，加强与患者的沟通并对患者的既往病史和所应用药物进行深入了解，为临床医生的用药提供有力的依据。从自身参与医生的临床查房角度出发，总结了对临床医生有帮助的几个知识点：(1)药品的选择；临床药师平日需重视自身的知识储备，收集学习临床常见的各类疾病的诊治指南、专家共识，高证据级别的治疗推荐做到心中有数，参与临床治疗时，用证据说话，更具说服力[9]。并对常用药品的禁忌熟记于心，在可能发生禁忌使用的情况下为临床医生提供准