2020自然流产诊治中国专家共识(全文).pdf

2020自然流产诊治中国专家共识（全文）自然流产（spontaneousabortion，SA）是妇产科最常见的妊娠并发症之一。育龄期女性发生1次SA的风险为10%左右。复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）的发生率为1%～5%，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%。如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，而且还将对患者的身心健康造成极大的影响。RSA的规范性诊治已成为生殖健康领域亟待解决的重要问题。由于RSA病因复杂且异质性强，加之患者缺乏特异性临床表现，缺乏有循证医学证据的诊疗措施，多数从业人员未接受过生殖免疫领域的基础理论和临床技能的专业培训，导致过度诊断、过度治疗、超适应证用药等现象普遍存在。为进一步规范SA尤其是RSA的诊治，本刊组织了多学科包括妇产科学、生殖免疫学、生殖医学、风湿免疫病学以及循证医学专家，根据2008年、2016年中国发布的RSA诊治共识、2011年英国皇家妇产科医师协会（RoyalCollegeofObstericiansandGynaecology，RCOG）、2012年美国生殖医学学会（theAmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）、2017年欧洲人类生殖与胚胎学学会（EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology，ESHRE）发布的RSA诊治最新指南，结合目前我国RSA的防治现状以及国内外最新研究证据和进展，讨论并制定本共识，旨在为临床医师在SA和RSA的诊疗实践中做出合理决策提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。1SA的定义SA通常是指一定妊娠孕周前的妊娠过程失败，主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎发育逐渐停止、胚胎或胎儿死亡以及胚胎及其附属物排出等表现。目前，我国仍将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为SA，RCOG和ESHRE定义SA为妊娠24周前的妊娠丢失。生化妊娠是否纳入SA管理尚未达成共识。在RCOG指南中SA包括了生化妊娠，而ASRM指南中SA则排除了生化妊娠。专家观点和建议：建议在我国仍将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为SA，生化妊娠也是妊娠失败的一种表现形式，属于妊娠丢失的范畴，应纳入SA进行管理。2RSA的定义目前，国际上不同国家和地区关于RSA的定义不同。差异主要表现在自然流产的次数、孕周、是否连续发生流产、生化妊娠是否属于流产等方面。2011年RCOG定义RSA为与同一配偶连续发生3次或3次以上，妊娠24周前的胎儿丢失，包括生化妊娠，并强调了流产的连续性；2012年ASRM定义为RSA为2次及2次以上的临床妊娠丢失，明确排除生化妊娠，未强调流产的连续性及流产的孕周；2017年ESHRE指南中RSA定义是连续发生2次及以上妊娠24周前的胎儿丢失，强调了流产的连续性。既往我国RSA定义为与同一配偶发生3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。但近年来大多数专家认为，由于生育年龄的延迟、计划生育政策的改变，高龄孕妇越来越多，应将连续发生2次或2次以上的SA定义为RSA，因为其再发风险高，且有研究发现自然流产2次和3次者的病因构成比相似。专家观点和建议：鉴于我国的国情和临床实践，建议将连续发生SA2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为RSA，包括连续发生的生化妊娠。强调流产的连续性和重视流产的再发风险。3病因筛查经过多年的深入研究，对SA尤其是RSA病因学的认识取得了重要进展。在已知的病因当中，母体免疫学因素（包括自身免疫和同种免疫）、易栓因素（包括遗传性和获得性易栓症）、女性生殖道解剖结构异常以及内分泌异常成为最重要的4种病因、而亲代的染色体异常所占SA病因的构成比仅占少部分。TORCH等感染因素可能与偶发SA有关，而和RSA并无关联。胚胎染色体异常仍然是导致SA的常见原因，研究显示流产物染色体异常发生率超过50%。男性因素与SA的关联尚存在争议。3.1病史及家族史2011年RCOG指南及2012年ASRM指南均未具体提及；2017年ESHRE指南指出应详细询问患者的病史及家族史（专家建议），推荐根据患者年龄和流产次数来评估预后（强推荐，3级证据）；2016年中国专家共识提出，应详细询问夫妇双方的病史和家族史。专家观点和建议：对初次就诊的RSA患者应仔细采集病史及家族史，有助于初步评估患者可能的流产原因和预后，以便更有针对性地进行病因学筛查。专家建议采集病史的内容主要包括夫妇双方的年龄、患者的月经史、婚育史、家族史、手术史、有无内科合并症、有无传染病史以及其