耳鼻喉科电子病历模板.doc

分泌性中耳炎主诉：双耳耳闷，听力减退半月余。现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓性分泌物。既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。乳突区无明显压痛。辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。声阻抗示：双耳鼓室曲线呈B型。初步诊断：双耳分泌性中耳炎处理:（1）药物保守治疗（2）必要时鼓膜切开。慢性鼻窦炎主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。既往史：既往体健。专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。辅助检查：鼻窦CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。初步诊断：慢性鼻窦炎处理:（1）药物保守治疗（2）择期手术。急性化脓性扁桃体主诉：咽痛，发热二天。现病史：患者于二天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高度。无呼吸困难，无心悸、胸闷。既往史：既往体健。专科检查：咽部充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见脓性分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。辅助检查：血常规：WBC*109初步诊断：急性化脓性扁桃体处理:抗炎及对症治疗。慢性喉炎主诉：声音嘶哑三年，加重一月。现病史：患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑，时轻时重，且在感冒或劳累后症状加重，近一月自觉声嘶症状加重。既往史：既往体健。专科检查：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。辅助检查：纤维喉镜检查：双声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。初步诊断：慢性喉炎，声带息肉处理:（1）药物保守治疗（2）择期手术。听力检测主诉：听力筛查双耳未通过。现病史：患儿在当地出生时听力筛查双耳未通过，后复筛双耳未通过，转来我院行听力检测。既往史：无“早产、缺氧、黄疸”病史。心肝肾无异常。否认药物过敏史。专科检查：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道通畅。处理:ABR+ABR-V+40Hz+OAE+声阻抗（1）已签知情告知书（2）体重（3）10%水合氯醛