年质控月度计划表(DOC49页).docx

科室医疗质量、平安管理持续改良记录本科室：年度：医疗质量、平安管理持续改良记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。2、本医疗质量、平安管理持续改良记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量平安持续改良方案及医疗质量平安控制指标。4、科室根据医院的医疗质量平安控制重点内容制订每月医疗质量平安控制重点内容。5、科室医疗质量与平安管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量平安控制情况进行总结。天水市中西医结合医院科室医疗质量与平安管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与平安，根据?医疗质量管理方法?等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与平安活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。二、医疗质量与平安管理小组工作职责〔一〕建立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：建立质量与平安管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。〔二〕建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。〔四〕加强根底、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理标准临床诊疗行为。〔五〕对科室医疗质量与平安管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果进行持续改良。〔六〕加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。〔七〕加强科室医疗质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改良的意识，严格执行医疗技术操作标准和常规。〔八〕组织本科室医务人员进行“三基三严〞〔“严格要求、严密组织、严谨态度〞，“根底理论、根本知识、根本技能〞〕的培训和考核，必须人人达标。〔九〕分析、评估科室医疗质量平安事件，发现缺陷并进行改良。〔十〕对本科室人员开展的技术权限〔包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术〕进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。〔十一〕学习应用质量管理工具对科室医疗质量与平安进行定期评价，持续改良医疗效劳质量。〔十二〕定期向医院医疗质量与平安管理主管职能部门〔医务科〕汇报科室医疗质量与平安工作。〔十三〕执行行业管理与行政管理的新要求。三、工作要求1．各科室医疗质量与平安管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与平安管理方案的制定。2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改良。3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与平安管理小组记录整理完成。四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与平安管理小组活动情况及记录进行抽查及考核。考核奖惩方法同季度、年度考核。科室质量与平安管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和平安管理。2、负责制定科室医疗质量与平安管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术标准、操作规程、诊疗标准，并组织科内定期进行质量和平安管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量平安持续改良方案及医疗质量平安控制指标，根据医院的医疗质量平安控制重点内容制订每月医疗质量平安控制重点内容。4、根据工作方案组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准。5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，表达医疗质量的持续改良、6、科室主任是科室质量与平安管理的第一责任人。科室医疗质量和平安管理小组成员及职责分工科室医疗质量与平安管理小组成员：组长：副组长：成员：质控员：具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、平安管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改良，每月召开工作会议，确定质控方案和会议议题，分析科室质量、平安管理方面存在的问题，提出改良措施。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。质控员：负责对科室质量与平安各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。2021年度医疗质量与平安持续改良工作方案〔模板〕——各科室自行制定医疗质量与平安是医院和科