中国加速康复外科围手术期管理专家共识.pdf

..中国加速康复外科围手术期管理专家共识〔2021〕中国加速康复外科专家组一、前言加速康复外科〔enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS〕指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反响，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国尚处于不断完善与开展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国临床实践中的应用。二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理案等。〔一〕术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担忧手术的成功与平安，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生重的紧、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反响，阻碍手术的顺利进展与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。〔二〕营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要容，在促进快速康复面具有重要意义。欧洲营养与代协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：〔1〕6个月体重下降10%～15%或更高；〔2〕患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10d；〔3〕体重指数<18.5kg/m2；〔4〕清蛋白<30g/L〔无肝肾功能不全〕。术前营养支持的式优先选择经口营养或肠营养，根据患者个体情况设定每日营养目标。一项随机对照临床试验的结果显示，对重营养不良患者〔营养不良风险调查评分≥5分〕进展术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10d行肠营养治疗；假设仍无法满足根本营养需求〔＜推荐摄入量的60%〕，推荐术前7～10d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。〔三〕禁食及口服碳水化合物长时间禁食使患者处于代的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。假设患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。〔四〕预防性应用抗菌药物切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据。清洁手术〔Ⅰ类切口〕通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在以下情况时可考虑预防用药：〔1〕手术围大、时间长、污染时机多等；〔2〕手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等；〔3〕异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；〔4〕存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下〔尤其是承受器官移植者〕、营养不良等。清洁-污染手术〔Ⅱ类切口〕和污染手术〔Ⅲ类切口〕需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染〔Ⅳ类切口〕，术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险，术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充。假设手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。〔五〕预防性抗血栓治疗恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者假设无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者〔Caprini评分≥3分〕手术前2～12h开场预防.v...性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。三、呼吸系统管理及并发症防治呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示，37.8%的外科手术患者合并肺部并发症，对于高危患者积极进展干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。〔一〕术前肺功能评估评估法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。