临床药师参与肝胆外科药物治疗典型病例分析.doc

4/4临床药师参与肝胆外科药物治疗典型病例分析唐双意钟小斌刘滔滔陈龙英（广西医科大学第一附属医院药剂科广西南宁530021）摘要目的:总结临床药师在肝胆外科的药学服务实践分析典型感染病例积累经验。方法:归纳临床药师在肝胆外科遇到的典型感染病例总结体会。结果:临床药师可以通过多种途径和方式提供药学服务与医护人员合作广泛参与患者临床治疗实践。结论:适合区域发展水平的临床药师工作模式有利于提高临床药学服务水平尽量保障合理安全用药。关键词临床药学服务;肝胆外科;工作模式;临床药师我院是卫生部临床药师制试点单位从2004年开始派临床药师深入到外科病房每天和医生一起查房以抗生素的合理应用为切入点开始参与患者用药。虽然临床医师有丰富的诊断治疗知识和经验但由于专业分工不同很难全面掌握药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等知识而临床药师正好可弥补这一不足以协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。现就我院临床药师参与临床药物治疗的实践情况做一介绍。1.1根据药物的代谢特点合理使用药物患者为老年男性75岁因“上腹部隐痛半月伴畏寒发热5天”入院既往有糖尿病史。在肝胆外科一病区使用头孢哌酮/舒巴坦联合加替沙星抗感染治疗一天因诊断脓毒症、感染性休克转入外科ICU。12.14患者转入ICU后予亚胺培南/西司他丁钠联合莫西沙星加强抗感染、多巴胺维持血压、器官保护、补液、护肝、营养支持、增强免疫等支持治疗。转入第2日（12.15）呼吸机治疗。第3日（12.16）血压较平稳多巴胺开始减量。第4日（12.17）行B超下肝脓肿穿刺引流。第6日（12.19）体温有下降趋势脓肿引流液细菌培养结果回报：大肠埃希氏菌（ESBLS+）对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星敏感按照药敏结果予头孢哌酮/舒巴坦联合加替沙星、替硝唑注射液治疗使用氟康唑预防真菌感染。临床药师建议医师能否选择左氧氟沙星或环丙沙星据文献报道[1][2][3]加替沙星可干扰糖代谢引起血糖异常该患者为高龄2型糖尿病整个治疗过程血糖控制不佳故建议将加替沙星注射液改为左氧氟沙星注射液或环丙沙星注射液。细菌性肝脓肿多来源于胆道感染所以应选择在胆道浓度和组织浓度高的抗菌药物喹诺酮类能广泛分布至各组织、体液(包括脑脊液)组织中的浓度常超过血药浓度左氧氟沙星和环丙沙星在胆道中浓度也比较高[4]。该建议被医师采纳。第10日（12.23）脓肿引流液减少血压、呼吸平稳试脱呼吸机脱机后生命征较平稳：T37.5℃BP102/60mmHgP100次/分R22次/分第11日（12.24）转入肝胆外科一病区继续治疗。1.2根据药物作用机制选药：患者男性75岁因“”入院否认药物过敏史。2年前使用伊曲康唑治疗灰指甲。入院后行“”术后出现黄疸谷丙、谷草转氨酶升高传染科医师会诊诊断为：伊曲康唑引起药物性肝病推荐使用甘草酸二胺、硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸。药师认为结合患者黄疸、肝内胆汁淤积等症状应合理选药。药物性肝损害的主要机制是药物通常在肝脏先转化成毒性中间产物包括亲电子物质和自由基等再代谢成无毒的最终代谢产物如果原型药物摄入过量或肝脏代谢机制发生异常就会形成大量的毒性中间产物造成肝损害。谷胱甘肽是机体赖以清除亲电子物质和自由基的关键成分肝内生成的反应性代谢物都是在耗竭谷胱甘肽的基础上产生其毒性作用。因此患者宜选用谷胱甘肽并可选择甘草酸二胺该药是中药甘草有效成分的第三代提取物具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸合成酶作用下产生的化合物它对体内转甲基和转巯基生化过程中起着关键性作用。如果体内腺苷蛋氨酸缺乏转甲基和转巯基作用受限可导致肝细胞内胆汁淤积、肝细胞的解毒功能减弱而损伤肝细胞。因此腺苷蛋氨酸可对症治疗患者的胆汁淤积症状补充外源性腺苷蛋氨酸将有助于肝细胞恢复功能[5]。硫普罗宁因过敏反应较多故建议只用甘草酸二胺+还原型谷胱甘肽+腺苷蛋氨酸被医师采纳。1周后复查患者肝功能中胆红素、转氨酶恢复正常。本例提示如药师能充分利用自身所掌握的药学知识向医师阐明药物的作用机制是可以达到较好的治疗效果。1.3根据药品不良反应谨慎选用药物：患者为肝移植术后10年病人出现嗜睡、呼吸困难、大便失禁等症状。经临床药师向患者家属了解病情得知患者原先使用环孢A抗排斥后由于肾毒性增加改用西罗莫司2010年2月份因发现小便黄而自行加大西罗莫司的用量增加到1mg/m2。查询患者病例患者肝功能损伤CD8降低说明患者处于免疫抑制状态。查询西罗莫司说明书发现患者药物中西罗莫司有神经系统的不良反应如焦虑、神经错乱、抑郁、感觉异常、嗜睡等经排查患者所用其余药物未发现有类似不良反应及时和医师沟通考虑西罗莫司引起