病历书写基本规范解读_培训课件.ppt

www.nc120.cn病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣，与医疗安全密切
相关，是医疗质量实时动态监控的主要
对象和目标，也是终末医疗质量检查评
价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：
丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录极大简化,删除大量一般护理记录，
把护士的时间还给病人。病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；
强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检
查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。第一章基本要求第一章基本要求第一章基本要求第一章基本要求第一章基本要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊
断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。附：医疗机构管理条例实施细则第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）同时废止。2009年12月26日全国人大常委会通过
该法律于2010年7月1日起施行关于加强医患沟通工作的规定第二章医患沟通第二章医患沟通第二章医患沟通第二章医患沟通ThankYou!