门诊病历、处方书写规范.ppt

门诊病历、处方书写规范

门诊病历的书写2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
4.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。7.法定传染病，应注明疫情报告情况。
8.门诊患者住院须填写住院证。
9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
10.门诊初、复诊病历，书写要求如下：[初诊]⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意的事项。
⑹处理措施
①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；
②进一步检查措施或建议；
③休息方式及期限。[复诊]⑸诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
⑹处理措施要求同初诊。
⑺持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。

处方书写规范卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规制定了《处方管理办法》，目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。二、处方的意义三、处方的格式处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。五、处方权限六、医师出现下列情况之一即被取消处方权七、医师开具处方的规定八、处方的时效性及药量九、处方的印制及区分十、处方书写必须符合下列规则十、处方书写必须符合下列规则十二、药品的剂量与数量十四、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核的内容麻醉药品和精神药品的开处第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。十一、监督管理（第四十三－－五十三条）3、医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消（46）十二、法律责任（第五十四－－五十九条）第五十五条医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，第五十六条医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚第五十七条医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：第五十八条药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告;并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。
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