五小留守儿童问券调查表.doc

彭五小留守儿童问卷调查表姓名：性别：年级：年龄：各位同学，这是一份留守儿童问卷调查表。孩子们的宝贵意见将是我们更深入地关爱你们最有效的前提条件，便于我们有针对性地照顾你们的学习和生活，那就请孩子们如实填写自己的实际情况和心理需求，谢谢参与!1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母；B亲戚；C其他人；D自己住；2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A经常有；B偶尔有；C几乎没有；D没有；3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A吵架；B闷不吭声；C向父母诉苦；D采取某种行为发泄；4、平时你是否有零花钱?()A有；B没有；5、每个月生活费是多少？()A少于50；B50；C100；D100以上；6、是否明白父母外出打工的原因?()A明白；B不明白；7、你多久和父母联系一次?()A平均一周一次；B平均每月一次；C不定时的经常联系；D很少联系；8、你是否担心父母在外打工的人生安全?()A很担心；B有点担心；C不担心；9、你父母在外打工,多久回来一次?()A一个月；B半年；C一年；D.一年以上；10、平时学习上是否有困难?()A有；B没有；11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()A求助老师；B求助同学；C求助亲戚；D自己解决；12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力；B没有老师或家长指导；C客观原因；D自己本来就不行；13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A承认错误，下次不再犯；B有点气愤,但只在心里想；C无所谓,听完就算；D当面顶撞,对着干；14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()A很多；B一般；C很少；D没有；15、每天是否按时吃饭？()A按时；B不按时；16、平时吃饭是否荤素搭配？()A荤多素少；B荤少素多；C全是素的；D全是荤的；17、平时经常生病吗？()A经常生病；B偶尔生病；C、不生病；18、你平时做家务吗？()A经常做；B偶尔做；C不做；19、你会做饭吗？()A会；B不会；20、平时有时间玩吗？()A有；B没有；21、你觉得身边的人关心你吗？()A很关心；B很少关心；C不关心；22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A变了；B没变；23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()A很关心；B很少关心；C不关心；24、你放学回家先做的第一件事是（）A、吃东西；B、做作业；C、看电视；D、玩；25、当你和别人发生矛盾是，你会（）A、和对方较量；B、主动谦让；C、找老师帮忙调解；26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）A、伙伴；B、老师；C、邻居；D、家长；27、当你取得成功时，想与（）分享快乐。A、父母；B、老师；C、同学；28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（）A、热心帮助解决；B、拒绝；C、勉强应付；29、是否经常吃的可口的饭菜？A经常吃到；B偶尔吃到；C基本吃不到；30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（）A、是；B、不是；31、你会时常感到孤独吗？（）A、会；B、不会；32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（）A、是；B、否；33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（）A、是；B、否；34、你会自己洗衣服吗？（）A、会；B、不会；35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）A、是；B、否；36、你愿意和老师成为朋友吗？（）A、愿意；B、不愿意；37、你觉得父母对你的学习是否关心？（）A、是；B、否；38、你是否愿意主动与老师交谈？（）A、愿意；B、不愿意；