【精选】颅脑创伤临床救治指南全.ppt

颅脑创伤临床救治新进展一.建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治在缺少神经外科医师的情况下外科医师应接受神经外科急诊处置的训练并能及时施行神经外科救治亦应具备实施急诊手术的能力。颅脑创伤患者的治疗首要的是早期迅速的专科救治在无脑疝、无颅内原则引起的进展性神经功能障碍存在的情况下不需要用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在就应积极进行治疗。救治时可以迅速地进行过度通气在用足量的液体复苏后可以使用甘露醇脱水降低颅内压。镇静剂和肌松剂在颅脑创伤患者转运中是有效的。对于躁动不安的颅脑创伤患者应该运用适量的镇定剂。但镇定剂会影响神经系统检查结果故而在病史中应写明镇定剂使用时间和剂量最好在具有必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇定剂单独使用镇定剂时可以使用肌松剂但应首选短作用时程的药物。二.重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏三.颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持四.颅脑创伤患者手术指征例如：急性颅内血肿已引起急性脑受压、脑疝时只有迅速手术清除血肿解除脑受压患者才有获救希望。开放性颅脑创伤尤其是穿透性脑损伤时只有彻底与细致的清创术才能为早期愈合创造有利条件。颅脑合并其他脏器严重创伤时原则上应优先处理危及生命的损伤纠正和维持患者基本的呼吸、循环功能才能为下一步救治赢得时间。除此以外所有外伤性颅内血肿或脑挫裂伤所致脑水肿引起的占位效应包括经复苏后GCS3分的年轻患者也应行急诊手术。尽管成功的比例较小但仍有少数的患者可得到良好的恢复。如果患者是年龄较大、一般情况极差、估计无法耐受手术时尽管CT检查证实存在适于外科手术的病变但也有理由选择非手术治疗。这类患者包括GCS3分经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。同样GCS小于等于5分、年龄大于75岁的老年多病患者由于无论手术与否预后均不良一般也以选用非手术治疗为宜。五.颅脑创伤的手术方案六.颅内压监护指征和方法七.颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法八.颅脑创伤患者血气指标监测九.颅脑创伤患者CT检查价值十.颅脑创伤患者激素的应用十一.颅脑创伤患者过度通气的应用十二.颅脑创伤患者亚低温的应用3.方法选择（1）局部降温——戴冰帽（通常难以使脑温降至亚低温水平）（2）全身降温——躺冰毯（使中心体温和脑温降至所需温度：32-35℃根据病情持续2-14d）寒战处理：应用肌松剂和镇静剂以防寒战（阿曲库铵‘卡肌宁’、地西泮、氯丙嗪）剂量：①静推阿曲库铵25mg或地西泮10-20mg;②生理盐水500ml+阿曲库铵200-400mg+氯丙嗪100mg静滴20-40ml/h。注意：应用肌松剂和镇静剂可致呼吸麻痹必须使用呼吸机。4.时间窗问题越早越好；通常24h内有人认为6h内才有效。但对于重型颅脑创伤患者恶性颅高压者减压术后和甘露醇脱水无效时亚低温治疗仍有较好降颅压作用。十三.颅脑创伤患者巴比妥疗法（3）监测方法：巴比妥药物治疗可发生低血压、心血管功能紊乱等循环系统并发症但与药物血浓度及疗效的相关性较差。治疗中巴比妥的有效血浆浓度应为30～40mg/L血浆。除了监测生命体征尤其是血压、脉搏和心电图外脑电图监测脑电波行的暴发抑制（burstsuppression)是一种更为可靠的方法。因此暴发抑制时脑代谢及脑血流的减少最为明显恰与ICP下降的最低点相一致而此时的血药浓度多在30-50mg/L。由于巴比妥昏迷时一些患者可发生脑血流减少、脑低氧血症因此。可给予动静脉氧饱和度监测。4）注意事项①创伤性休克、心功能不全者禁用儿童和老年患者慎用。②为了防治巴比妥治疗时的低血压反应必须对患者心血管系统疾病加以了解和鉴别维持足够的液体必要时用血管收缩剂如多巴胺。③当巴比妥的血药浓度为30-40mg/L时患者颅内压（ICP)控制在<2.7kpa维持48h后应逐渐减少剂量达三天后停药。如在减量期间ICP又上升至药前水平可再用第2个负荷剂量的药物直至控制颅内高压。④如颅内压（ICP)达3.3kpa持续4h；4.7kpa持续1h；5.3kpa持续5分钟；或瞳孔散大、心血管功能衰竭则表示巴比妥药物治疗无效或失败。十四.甘露醇在重型颅脑创伤治疗中的应用十五.颅脑创伤患者钙拮抗剂的应用十六.颅脑创伤患者阿片受体拮抗剂的应用十七.颅脑创伤患者脑细胞保护药物的选择性应用十八.颅脑创伤后预防性抗癫痫治疗的作用十九.颅脑创伤患者应激性溃疡的防治二十.颅内损伤患者营养支持二十一.颅脑火器伤清创术3.方法选择适当的头位应尽量同时暴露入口和出口。头皮切口的设计、骨瓣开颅和骨窗开颅的选择等要根据伤口的形状。相对较小的点状伤口且不伴有大面积的骨片嵌入和颅内血肿者可设计“S”形切口或适当的曲线形切口切口大体与骨折线平行；入口处头皮修剪成椭圆形清除失活组织至正常组织边界。如果有广泛的头皮损伤伴有头皮缺损后潜在组织损