血管性认知障碍诊治指南.pdf

万方数据血管性认知障碍诊治指南．指南．特征性诊断指标m·嬲J，应对VCI进行全面的神经心理学中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组视㈣。血管性认知障碍(vascularimpairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注oi-2J。VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征¨⋯。我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。I．VCI的分类VCl分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类”J，目前主要根据病程和病因病理分类。1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。Hachinski和Bowler【60认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at—riskstage)、围症状期(perisympotomaticstage)、症状期(symptomaticstage)。但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCl分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascularimpairmentdementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixeddementia，MD)¨1。并通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类旧圳。虽然这一分期得到了认可和使用¨0。“J，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素H2’1引、缺血性或出血性卒中¨“、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形‘151和脑血管病合并AD¨6。81等引起。据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考，详见后文表1(三)。推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。II．VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCl分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。一、临床评估临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、性别、文化程度、职业等基本信息。1．病史采集：应详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现(需全面了解各认知域的损害情况)、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常生活能力和社会功能产生影响。同时要了解是否有脑血管病危险因素及其干预情况；是否有卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。还要详细了解是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外血管性疾病以外的因素。2．体格检查：应进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的局灶体征，如构音障碍、中枢性面舌瘫、偏瘫、感觉障碍、病理征等；小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有步态异常、假性延髓麻痹等，但早期局灶体征也可不明显。另外，某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征，如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等，应予以重还需进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管等检查，以明确是否有脑血管病的危险因素。同时要注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。推荐应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。二、神经心理学评估神经心理学评估是识别和诊断VCI的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具。VCI在病因、病理等方面存在明显的异质性，不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同。很多研究提示VCI神经心理学常见特征为额叶一皮质下功能损害，患者的抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出，而记忆力相对保留哺·20-21J。但另有研究表明VCI患者存在包括记忆障碍在内的多认知域损害，记忆力损害可以非常严重m圳，因此，执行功能障碍不能作为VCI的评估⋯。美国神经病学和卒中协会／加拿大卒中网络(nationalnetwork，NINDS／CSN)陋’提出了3套VCI神经心理评估草DOI：10．3760／crna．j．issn．1006-7876．201基金项目：十一五国家科技支撵计划基金资助项目(2006BAl02801)通信作者：贾建平，100053北京。首都医科大学宣武医院神经科(Email：[e-mail])stroke．Canadiancognitive1．02．017instituteofneurologicaldisordersandstroke·142·not万方