卒中后抑郁的筛查和治疗.pdf

卒中后抑郁的筛查和治疗脑卒中患者发病后极易患上抑郁症。卒中后出现持续情感低落、兴趣减少、行为退缩等表现，要警惕卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD），PSD总体发生率高达40%~50%，可以发生在卒中后急性期(＜1个月)，中期(1～6个月)和恢复期(＞6个月)，甚至是数年内。其中，卒中后3～6个月是发病高峰期。PSD影响的不仅仅是心理问题，而且还与卒中的不良预后密切相关，可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致卒中再发机率升高，死亡率升高。所以，不管是患者家人还是医护人员，都应该对可以PSD者足够重视。90秒四问题提问法进行初步筛查对于卒中后患者，中国PSD专家共识推荐用90秒四问题提问法进行初步筛查，主要包括以下四个问题：1.过去几周或几个月是否感到无精打采、伤感或对生活乐趣减少了？2.除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？3.经常有早醒吗？事实上并不需要那么早醒来。（每月超过一次以上为阳性）4.近来是否经常想到活着没意思？以上四项如果回答均为阳性，需要进一步量表评估。PHQ-9抑郁检测量表：是国际通用一种抑郁症状自评测量表，用于抑郁症状的快速筛查和症状评估。汉密尔顿抑郁评分量表：是临床上应用最普遍的经典抑郁症状他评量表，适用于有抑郁症状的成年患者。Zung抑郁自评量表（SDS）：可用于门诊患者的初筛、情绪状态评定及调查等。对于PSD的诊断标准，目前还没有严格的标准，需要结合临床症状和各种量表综合判断，目前只有推荐的标准供神经科医师作为临床参考。推荐诊断标准同时满足以下条件的患者，我们可以诊断为PSD：A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的一项)，且持续1周以上。①经常发生的情绪低落(自我表达或者被观察到)；②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；④精神运动性迟滞或激越；⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；⑧失眠，或早醒，或睡眠过多；⑨食欲不振，或体重明显减轻；B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。D.排除某种物质(如服药、吸毒、酗酒)或其他躯体疾病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病)。E.排除其他重大生活事件引起精神障碍(例如离丧)。关于治疗1、心理治疗①PSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗，如认知行为治疗（CBT）和动机性访谈和问题解决疗法（PST）；②症状较重严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者、心理治疗疗效不佳者，可考虑药物治疗和（或）联合心理治疗。③其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等也可尝试用于PSD患者。2、药物治疗应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等。治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发。药物主要包括以下两类。①选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI类药物），作用机理：可以选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效。代表药物：临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀。治疗地位：为目前一线抗抑郁药。②5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物，作用机理：具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用。代表药物：文拉法辛（常规剂量75-225mg/d）和度洛西汀（常规剂量60-120mg/d）。禁忌：过敏，有癫痫症的患者慎用，或服用MAOIs。