等级医院评审迎评手册(门诊).pdf

医院迎评手册(门诊)2013年6月1二医院等级评审准备工作要点（一）、医院管理准备工作要点（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。要点三：（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。要点五：（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。（二）、医务准备工作要点要点一、依法执业：受审医院一定要认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规。要认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员的岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。考核办法：①查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程(要求各科有自己的诊疗常规)。②抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。(九)、“三基”“三严”的培训与管理1、医院坚持对医务人员进行“三基”训练。要求：全员参与培训,人人达标。考核办法：①查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划,实施方案及考试考核资料(包括参加人员名单,考试和成绩单)。②随机抽查初(10％)、中(8％)、高(5％)级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。2、培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风,要把“三严”作用贯彻到各项医疗业务活2动和管理工作的始终。考核办法：①查阅各级各类人员“三严”作风的实施方案及考核资料。②行政、医疗、护理、医技、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。③随机抽查3-5个职能部门有关资料,各临床科室病历,了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门每项工作每个人“三严”落实情况。3、医务人员应人人掌握医疗技术操作规程,徒手心肺复苏急救技术,熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。考核办法：①查阅医院对急救技术的培训考核资料。②抽查各科人员按《医疗技术操作规程》叙述,甚至模拟操作。要点三、主要专业部门的质量考核。考核内容：３、门诊工作考核内容：（１）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（２）医疗文书书写规范。４、急诊考核内容：（１）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（２）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。（３）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（５）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。６、传染病：考核内容：（１）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（２）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。（３）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。（４）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。3三评审检查表一、消防1.是否有疏散通道图，与实际是否相符，察看科室消防预案（患者疏散路径是否与预案相符）2.灭火器材是否在有效期内，是否由专人负责维护，察看相关记录。3.打开消防门（是否能够打开）4.消防通道是否畅通二、设施及环境1．走廊是否有扶手防跌倒2．是否有应急照明灯3．卫生间是否整洁，地面是否有防滑措施10.治疗室防盗等问题11．工作人员是否佩戴标识牌，如何区分不同人群12．十大安全目标及防跌倒宣传画13．现场查看病室，多人病室各病床之间是否有间隔设施（隐私保护，可查中医推拿室），病床是否有床挡三、设备1．急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有维护记录、维护记录是否完整、专人负责，是否处于待用状态。操作手册是否随设备存放。如何保障，调阅应急预案。2．血压计管理（如何保证准确）3．温度计管理四、药品及危险品1.毒麻精放、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法等。如何体现先进先用、后进后用。2.核对药品登记3.取毒麻药过程4.半只药的问题5．抢救车抢救药品是否维护良好（包括药品效期、专人维护情况、及时补充等）8.自带药管理五、院感1.手卫生设