新技术新项目审批表(样板).pdf

______________________________________________________________________________________________________________XX科xx项目新技术、新项目准入材料（一）目录1、新技术、新项目申请表2、新技术、新项目可行性报告3、新技术、新项目诊疗操作规范4、新技术、新项目人员资质准入情况表5、新技术、新项目追踪评价表6、新技术、新项目转常规技术申请表（2016年）-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表申报科室：项目主要负责人：联系电话：新技术/新项目名称：新技术分类：国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展拟开始执行时间：年月日国内、外开展情况：开展项目的依据：-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________临床意义：拟采用的方法：可能出现的副作用及应对措施：-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：拟收费标准：元/次，并附成本核算清单。项目负责人签名：科室主任签名：申报日期：年月日申报日期：年月日医务部意见：盖章：年月日技术准入审批委员会意见：-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________主任签名：年月日伦理委员会意见：签名：年月日财务部审核意见：签名：年月日院长意见：签名：年月日-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________（三）XX新技术可行性报告-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________（四）XX新技术诊疗操作规范-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________1、项目负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职□，兼职□联系电话（五）新技术、新项目人员资质准入情况表-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：2、项目主要人员（1）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职□，兼职□联系电话-可编辑修改-______________________________________________________________________________________________________________何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：2、项目主要人员（2）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职□，兼职□联系电话-可编辑修改-__________________________________________________________________________________________________