2023年二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料.doc

二十九、护理管理评审标准评审要点责任科室支撑材料3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实行护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实行护理管理工作。3.29.1.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实行护理垂直管理。【C】1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实行护理垂直管理。2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。3.护理部负责全院护理工作的质量管理。护理部C1.医院护理组织架构图；C2.护理部培训计划与实行（培训部）；C3.护理管理目的(见护理年度工作计划)。【B】符合“C”，并护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分派。护理部B护理管理人员考核方案（包含岗位职责贯彻和管理目的实现情况）；考核记录【A】符合“B”，并1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运营。2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。护理部A1.各层次护理管理岗位人员一览表A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录3.29.1.2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。护理部C1.①护理二级质量控制网C2.①护理质量管理制度②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共享）【B】符合“C”，并1.护理质量管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划贯彻到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。护理部B1.护理质量管理委员会会议记录B2.规划及计划贯彻情况的分析报告（可于年度总结中体现）B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）【A】符合“B”，并对各科室护理质量管理成效有评价，有再改善的具体措施。护理部A《护理信息》3.29.1.3按照《护士条例》的规定，实行护理管理工作。【C】1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实行护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。护理部Cl①护士条例②护理核心制度③同工同酬和护士绩效考核制度等C2护士准入制度【B】符合“C”，并相关职能部门对《护士条例》执行及制度贯彻情况的监督检查。人力资源部护理部财务科B①财务科、人力资源部协议护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单②护理督查记录③随访护士【A】符合“B”，并相关职能部门对贯彻情况进行追踪与成效评价，有连续改善。护理部A各种检查有督查记录、问题分析、改善措施及效果评价记录3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定。3.29.2.1有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及规定，有考评和监督。【C】1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及规定。4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职规定。护理部1临床各科室2C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标准C2相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）C3各岗位准入制度C4现场考核相关人员资质与履职规定【B】符合“C”，并有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。临床各科室1护理部2Bl①护理岗位职责和工作标准②各护理岗位人员信息表B2绩效考核方案，考核记录【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，连续改善有成效。护理部A二级质控检查存在问题分析、改善措施及效果评价记录、连续改善的PDCA案例3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重限度相符的原则。护理部1、3临床各科室1、2C1卫生部关于实行医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2023】30号、〈山东省医院护士岗位管理实行细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文献、全院护理人员花名册C2护士人力调配方案或措施C2护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重限度相符的原则。护理部临床各科室B科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级管理【A】符合“B”，并1.可以依据护士