剖宫产麻醉值得关注的几个问题.doc

剖宫产麻醉值得关注的几个问题产科麻醉由于其高度特殊性、高风险性、高并发症发生率，一直深受关注，我们认为下列几个值得特别关注：全麻实施问题、输液输血问题、凝血功能问题、穿刺选择问题、神经毒性问题、术后镇痛问题、高危妊娠麻醉等，现根据有关进展资料和我们的经验体会分别讨论如下，不当之处请各位专家和同行批评指正！全麻实施问题由于现今剖宫产全麻很少，因而一般对此问题逐渐生疏化，对年轻医生而言可能经验和能力储备甚少！加上曾有报道产科死亡率全麻与区域麻醉相比为32/百万：1.9/百万，全麻危险观点深入人心，也成为禁锢麻醉医生的魔咒，但近年此观点越来越受到质疑，例如由LeeA.Fleisher所著、LingQunHu主译的《临床循证麻醉学》（人民卫生出版社2006年出版）即指出，上述文献数据为小概率事件，并且是从死亡病例回顾性分析得出的结论。实际上因不适合区域麻醉的才选择全麻，本身属高危，对此问题北京妇产科医院徐铭军教授也多次表达了相同看法。最新的产科麻醉指南推荐首选椎管内麻醉，但不必过于顾虑全麻。实施者应熟悉产科全麻特点，如全麻优缺点，其优点有诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制，最严重的问题则是气管插管失败和反流误吸，其他如新生儿抑制，子宫收缩抑制等。如果实施产科全麻，首先必须掌握其适应症和禁忌症问题，由盛卓人主编的《实用临床麻醉性》第三版（辽宁科学技术出版社）所列举的适应症和禁忌症在如今仍十分实用，适应症如：急产；精神病；孕产妇要求；先兆子宫破裂；心肌缺血性疾病；前置胎盘失血或（和）休克；严重贫血或凝血机制障碍；椎管内麻醉禁忌如脊柱畸形、穿刺部位有感染灶；需要子宫松弛如内倒转、肩位牵出、子宫复位、高位产钳。相对禁忌症：饱食；妊高症全身高度浮肿；小颌症；张口困难，产科全麻无绝对禁忌症。与全麻有关的妊娠生理较为特殊，如由于孕酮的镇静作用，全麻药耐量下降，吸入麻醉药敏感性增加；膈肌膨升，胸廓顺应性减少45%，FRC减少20%，诱导速度快；代谢增加，氧耗增加20%，因而易发生低氧血症；胃酸增加，排空时间延长等。解剖生理影响：膈肌抬升，呼吸受限；盆腔淤血易形成血栓等。与全麻有关的妊娠药理有：脂溶性高、非解离状态、分子量小、蛋白结合能力低的易通过血-胎盘屏障，低浓度吸入麻醉药对子宫收缩力、频率、最大张力无明显抑制，如0.5~0.8MAC异氟醚、50%NO-O2；氯胺酮产科应用特点：1.静脉注射后60秒即可透过胎盘；2.大于2mg/kg时胎儿抑制增加；3.半小时内总量勿超过100mg；4.抑制咽喉反射；5.精神病史、先兆子痫、子宫破裂者禁忌。其它与全麻有关的妊娠药理特点还主要有：麻醉性镇痛药极易透过胎盘，但杜冷丁娩出前4h以上或1h以内可；芬太尼1μg/kg影响较小；曲马多100mg静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响；咪唑安定迅速通过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚（《2008产科麻醉临床指南》）；肌松药：多为高分子量，且高度解离，故难透过胎盘。经典的全麻实施方法有两种，（一）使用氯胺酮：病人一般情况及其气道评估，左（或右）侧倾斜30度体位，诱导前深吸纯氧4次以上（流量＞6L/min），准备切皮时开始麻醉，备好吸引器，诱导：丙泊酚2mg/kg（或硫喷妥钠4-7mg/kg)、琥珀胆碱1-2mg/kg，气管插管控制呼吸，维持：静注氯胺酮1mg/kg和肌松药后开始手术，胎儿娩出后吸入50％的氧化亚氮或0.75%异氟醚或1.0~1.5%七氟醚，术后一定要待产妇完全清醒后拔管。由于丙泊酚易致产妇低血压，注射速度勿过快，或麻黄碱预防，也可与氯胺酮同时给，但需注意可能增加气道处理困难程度。产妇呼吸道粘膜多充血、水肿，气管插管务必熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管比非怀孕妇女小一号，一般6.5－7.0mm。全麻实施方法（二）：不用氯胺酮情况，气管插管控制呼吸后，静注肌松药，迅速吸入50％的氧化亚氮复合0.75%异氟醚或1.0~1.5%七氟醚（呼出气浓度），开始手术，胎儿娩出后加芬太尼或瑞芬，在完全清醒后拔管。镁剂增强肌松药敏感性，应特别注意肌力的恢复，必要时延迟拔管。我们还总结了三种应急麻醉方案，方案1迅速给与1MAC以下七氟醚吸入，优点是不需静脉通路；方案2是单纯氯胺酮1mg/kg静脉注射，可基本满足娩出胎儿要求；方案３是局麻+清醒镇静镇痛，局麻药应低浓度大剂量；在插管失败情况下，病人反流误吸可能性不大时用喉罩辅助通气，尽可能恢复自主呼吸。预防误吸的预防：禁食6h，制酸剂；饱食病人，置胃管；尽可能清醒插管；快诱导插管时，助手按压环状软骨，小通气量面罩加压给氧，头高位；完全清醒后拔管。困难插管问题，据报道产科全麻插管失败率约1/250，为正常人群10倍，由于全麻率下降，产妇插管机会减少，插管失败率有逐年增加趋势。下列一些措施有较大帮助：准备口咽通气道、不同型号镜片、