危重病人的风险评估及护理安全.doc

危重病人的风险评估及护理安全危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命护理风险的概念护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。没有危机感是最大的危机没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。危重病人风险识别类型1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤2、病情变化3、危重患者转运4、院内感染6、护理并发症7、用药安全8、病情观察不到位、护理记录不客观9、医疗设备与环境管理不善10、服务态度与沟通不良危重患者的风险评估量表APACHEⅡ生活能力评分ALD跌倒、坠床风险镇静评分Ramsay静脉炎分级标准压疮估量表Branden导管评估疼痛评估危重患者风险评估危重患者病情评估病情评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2血糖HCG系统评估“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经系统（disability）全身检查（exposure）快速评估——生命体征体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：95-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。病情评估——气道保持气道通畅观察有无气道梗阻体位观察痰液性状、量人工气道种类、深度、固定方式人工气囊管理病情评估——呼吸评估频率、节律、形态咳嗽咳痰能力SpO2、SaO2、血气分析双肺呼吸音使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数病情评估——循环心率、血压、皮温、尿量中心静脉压（cvp)、有创血压(Art)泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）提示周围循环差神经系统评估意识、瞳孔格拉斯哥昏迷评分法颅高压表现各种病理征病情评估——全身评估表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠重要检验指标的评估血清电解质血气分析血常规肝肾功能血糖心电图转运的风险评估生命体征改变坠床的危险药物使用延迟各类导管脱出或脱开着凉气管插管移位中国重症患者转运指南（2010）决定计划实施转运监护危重患者院内转运安全护理转运前权衡与意外评估转运前协调与沟通转运前病人准备及人员选择设备与药物准备转运的实施与监测交接与记录转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位护理管道转运前转运中转运后如发生滑脱胃管和胃肠造瘘除特殊者需持续胃肠减压外，用纯净水20-30ml封管后夹闭夹闭夹闭或开放确保病人无误吸气管插管和套管准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸深静脉管道肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道夹闭或保持静脉通畅保持静脉通畅立即压迫局部止血动脉管道去除监护仪连接，也可肝素封管后夹闭打开或夹闭打开或夹闭立即压迫局部止血胸腔闭式引流管两个卵圆钳交叉夹闭打开两个卵圆钳交叉夹闭后打开立即封堵伤口，防止气体进入伤口导尿管夹闭夹闭夹闭后打开检查有无尿道损伤应急措施院内感染的风险评估及安全护理护理并发症的风险评估及护理坠积性肺炎采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流、机械吸引下肢深静脉血栓采用肢体气压治疗仪压疮采用气垫床、翻身等用药安全的分险评估及护理药物的种类、效期药物输入途径药物使用时间穿刺部位及局部皮肤器械的相关风险评估仪器是否处于完好备用状态护理人员能否正确使用各报警值能否正确处理危重病人病情观察不到位风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机危重病人抢救措施不及时风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效。病人因抢救不力死亡护理记录不客观记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹记录，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正