法律援助申请人经济状况证明表.doc

法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位：住所地（经常居住地）：申请人及共同生活的家庭成员月收入状况姓名关系工资性收入（元）生产经营性收入（元）其他收入（元）合计（元）本人总计家庭人均收入（元）资产状况房产：□无□有______套，______平方米汽车（经营性运输工具除外)：□无□有现金、存款、有价证券等资产：______元重大支出本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。申请人或者法定代理人(签字)：出证单位(公章)______年______月______日联系电话：______年______月______日注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。