下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.doc

深静脉血栓形成得诊断与治疗指南(第2版)中华医学会外科学分会血管外科学组【编者按】2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版深静脉血栓形成诊治指南，对规范我国深静脉血栓形成得诊治起到了积极得推动作用。4年来，深静脉血栓形成得诊断与治疗出现了很多新得理念与技术，为适应学术发展，中华医学会外科学分会血管外科学组对第1版进行了更新与修订，以期进一步提高我国深静脉血栓形成诊治水平。深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)就是血液在深静脉内不正常凝结引起得静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。DVT常导致PE与血栓后综合征(post-thromboticsyndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国得DVT诊治水平，指导各级医院得DVT诊治工作，特制订本指南。一、病因与危险因素DVT得主要原因就是静脉壁损伤、血流缓慢与血液高凝状态。危险因素包括原发性因素与继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史得患者。二、临床表现DVT主要表现为患肢得突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征与Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。严重得下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高与心率加快。股青肿就是下肢DVT最严重得情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克与静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE得临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状就是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间得延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区得脂性硬皮病与溃疡。PTS发生率为20%～50%。三、诊断DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。(一)辅助检查1、血浆D-二聚体测定：D-二聚体就是反映凝血激活及继发性纤溶得特异性分子标志物，诊断急性DVT得灵敏度较高(>99%)，>500μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE得筛查、特殊情况下DVT得诊断、疗效评估、VTE复发得危险程度评估。2、多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，就是DVT诊断得首选方法，适用于对患者得筛查与监测。在超声检查前，按照DVT诊断得临床特征评分，可将患有DVT得临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能得患者可以排除诊断，对于高、中度可能得患者，建议行血管造影等影像学检查。3、螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔与下肢深静脉情况。4、MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。5、静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间与侧支循环情况，而且常被用来鉴定其她方法得诊断价值。(二)临床可能性评估与诊断流程DVT得临床可能性评估参考Wells临床评分(表2)，DVT诊断流程见图1。四、治疗(一)早期治疗1、抗凝：抗凝就是DVT得基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶与管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率与病死率。但就是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT得国际标准化比值(INR)保持在1、5～2、5。普通肝素可引起血小板减少症(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用得第3～6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/