痛风和高尿酸血症诊治指南解读.pptx

痛风和高尿酸血症诊治指南解读参考指南目录一、高尿酸血症的定义人体正常生理条件下，血液中至少有98%的尿酸以尿酸盐形式存在的，其溶解度约为6.4mg/dl，另有4~5%与血浆蛋白可逆性结合。因此血中尿酸盐总的溶解度为6.8mg/dl，大于7.0mg/dl即可能在关节内、关节周围、皮下、肾脏等组织沉积致病。1977年ACR急性痛风关节炎分类标准1．关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3．具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项⑴急性关节炎发作>1次⑵炎症反应在1天内达高峰⑶单关节炎发作⑷可见关节发红⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀⑹单侧第一跖趾关节受累⑺单侧跗骨关节受累⑻可疑痛风石⑼高尿酸血症⑽不对称关节内肿胀(X线证实)⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性2011年EULAR诊断建议2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石晶体的存在时痛风患者分类的补充依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分≥8，敏感性和特异性高（分别92%和89%）。适用标准：至少一次外周关节或滑囊肿胀、疼痛、压痛典型的急性发作：1.疼痛达峰＜24h；2.症状缓解≤14d；3.发作间期完全缓解。符合上述≥2项（无论是否抗炎治疗）关节液分析：由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺以及偏振光显微镜检查三、痛风治疗1.治疗目的迅速有效的终止急性发作预防急性痛风关节炎复发纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节肾脏或其他部位沉积所致的损伤预防或改善伴发的相关疾病。日本：将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命预后，作为最终的治疗目标。2.痛风患者的饮食管理各个指南都强调了非药物治疗的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。避免更新痛风饮食治疗的新观点含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险和啤酒相似高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同注意选择摄取果糖含量较低的新鲜水果饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制--见《中华风湿病杂志》2015年第7期3.急性痛风的治疗NSAIDs为各指南一线药物吲哚美辛、塞来昔布秋水仙碱ACR、风湿：一线药物强调小剂量EULAR、台湾：二线用药日本：注重在急性痛风发作先兆时应用糖皮质激素ACR、EULAR:一线药物日本：二线药物台湾：三线药物急性期联合用药：NSAIDs+秋水仙碱GCs+秋水仙碱局部GCs+秋水仙碱/NSAIDS(全身使用GCs不能联用NSAIDs)难治性痛风IL-1抑制剂ACR痛风严重程度量化评估VAS评分：轻≤4分中5-6分重≥7分受累关节数目轻：1个或几个小关节中：1-2个关节重：多关节3个大关节；或≥4个关节，至少含1个关节区域前足（包括跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节）、踝/后足、膝、髋、手指、腕、肘、肩评价严重性4、降尿酸药物治疗a.降尿酸药物指征EULAR反复发作急性痛风（＞1次/年）慢性痛风性关节炎痛风石沉积泌尿系统结石影像学出现痛风的典型表现b.开始降尿酸时机EULAR不建议在急性痛风发作时开始或停止降尿酸治疗，一旦使用即终身使用大多指南均推荐在急性痛风发作平息至少2周以后，开始降尿酸治疗台湾：急性发作期尿酸药物的使用对疾病控制并无益处日本：痛风急性发作时如果进行降尿酸治疗，会使血清尿酸浓度波动，大多会使痛风症状加重ACR在痛风急性发作期，在有效抗炎治疗的前提下可以开始降尿酸治疗（C级证据）c.降尿酸药物种类d.降尿酸药物的选择ACR:别嘌醇、非布司他一线药物丙磺舒二线药物HLA-B5801(亚洲人群：CKD3级以上的韩国人、全部汉族中国人、泰国人)尿酸氧化酶：最后备选EULAR:别嘌呤醇一线药物苯溴马隆、非布司他二线药物尿酸酶最后备选日本：苯溴马隆、别嘌醇、非布司他一线药物台湾：苯溴马隆一线药物风湿：别嘌醇、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆一线药物心血管、内分泌：别嘌醇一线药物e.达标治疗日本、心血管、风湿：SUA＜6mg/dlACR、EULAR、台湾：无痛风石＜6mg/dl有痛风石＜5mg/dl降尿酸药物联合用药抑制尿酸生成药+促进尿酸排泄药f.预防用药降尿酸治疗开始时ACR：小剂量秋水仙碱或小剂量NSAIDS一线药物小剂量GS≤10mg/d二线药物持续时间有痛风活动迹象（体检发现痛风石、近期急性痛风发作、慢性痛风关节炎及