上九美容知情同意书.doc

(完整版)上九美容知情同意书(完整版)上九美容知情同意书(完整版)上九美容知情同意书医疗机构保存上海市医疗美容质量控制中心推荐(第二版）眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之乡,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：一禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病:严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责.二医疗风险（一)一般风险：1美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症,若出现异常状况，应及时就医治疗。2受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。3术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。4术后肿胀时间可能较长（数周~数月）,淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。(二）特殊风险：眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称；1重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然,年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落,使重睑变形或消失；(3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险；（4）轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑;(5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折；(6）有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然:（7）内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择;(8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕,有造成下睑向下松垂等不自然的可能;（9)重睑失败后的修整常十分困难,术后可能无改善,甚至有更加畸形且无法修复的风险。2上睑下垂整形术(1)因两眼肌力不同,即使手术仍难以使两眼完全对称，且够不自然；（2)上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼,否则易导致兔膜炎甚至失明。3睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术（1)术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复;手术部位医生护士（2)因多种因索的缘故，切口瘫痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度不对称；(3）术后下睑有稍凹陷和下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的松紧度、宽度和厚度也可能不对称:(4）重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹;(5）有眼轮匝肌失神经控制的风险,造成睑外翻可能，有睑退缩的风险；(6)下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的风险。4眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术(1）眉部整形手术会遗留瘫痕，尤其是眉上部瘫痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生;(2）上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽有上睑产生额外皱折风险；（3）有眉形和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精细的理想程度。5上睑凹陷矫正术（1)月旨肪填充术后会有1～3个月的上睑肿胀,因脂肪成活率低，可能需再次填充脂肪;（2）有充填的脂肪有不均匀、不对称、不平、过分臃肿或不足、注射范围不准确的可能;(3）有损伤上睑提肌或泪囊,引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险。6其他三注意事项1未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字.2患者应严格遵照医嘱.若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3患者应当根据病情需要接受必要的术前检查。4若实行硬膜外麻醉或全身麻醉,术前应至少禁食6小时。5女性的手术（尤其是乳房、下腹部、盆腔、会阴等部位），因尽量避开月经期。四院方承诺1尊重患者的隐私权,未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露患者病情及病历资料2未经患者或监护人同意，不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。五就医者或其监护人承诺1向院方如实告知就医者个人情况及既往病史并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果2患者或监护人理解和接受手术前后的摄