医院感染管理手册.doc

尚志市中医医院医院感染管理手册科室：年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须准时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理睬议上做出小结，以体现连续改善。6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8、医院感染管理睬议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析因素，并重新监测。10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理睬议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表微生物监测记录紫外线灯管监测登记表职业暴露登记表季度医院感染管理监测情况登记表医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划—监督—监测—培训—指导—检查抗生素的管理重点科室医院感染管理制度的建设医院感染知识培训消毒药械（剂）及一次性医疗用品管理医疗废物管理医务人员职业暴露防护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估连续改善、减少医院感染率科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士：（一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实行。2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及也许存在感染的环节进行监测，及时采用有效防治措施，减少本科室医院感染发病率。3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6、组织本科室防止、控制医院感染知识的学习。7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理。（二）医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术征询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3、纯熟掌握医院感染诊断标准，参与本科医院感染病例会诊，向主管医师就防止控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即告知科主任和医院感染管理科，积极采用有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。（三）医院感染管理监控护士职责：1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的贯彻，及时反馈有关信息。2、在平常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，减少漏报率，防止和控制感染。3、指导本科室人员对的、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的对的配制。4、监督检查病房平常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后解决情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参与医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作及手卫生技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，