三级综合医院评审标准医院管理实施细则.docx

三级综合医院评审标准医院管理实施细则三级综合医院评审标准医院管理实施细那么6-1依法执业工程根本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名标准，无院中院6-1-1-1院及科室命名标准，提供的诊疗工程与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件各项指标符合要求：1、依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记任何一项指标未到达，不得“C”2、医院实际提供效劳的诊疗工程与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗工程相符3、医院及科室命名标准，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致符合“C”，并：1、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部醒目处，接受社会与公众监督检查2分，一项指标未到达，扣1分2、医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件3分，有1处不合要求扣1分符合“B”，并：1、无对外出租、承包科室及“院中院”5分，一项未达标不得分6-1-2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动6-1-2-1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动〔★〕各项指标符合要求：1、根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动任何一项指标未到达，不得“C”2、开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及标准要求3、有医疗技术准入及监督管理的相关制度4、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件5、卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未到达需要处分程度违规行为能及时整改工程根本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动6-1-2-1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动〔★〕符合“C”，并：1、评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故5分，评审周期内有一次不良行为记录扣1分，发生一级主责以上医疗事故不得B符合“B”，并：1、职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改5分，未达标不得分6-1-2-2医院开展法律法规教育，有教育评价各项指标符合要求：1、进行培训教育评价，提高培训效果2.5分，不达标不得分2、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%2.5分，不达标不得分符合“B”，并：1、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定任何一项指标未到达，不得“C”2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定〔如多点执业或对口支援等〕，按照本人执业范围开展诊疗活动3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师〔含护理、医技〕指导下执业工程根本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗效劳，不超范围执业定〔如多点执业、对口支援等〕，具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师〔含护理、医技〕指导下执业〔★〕符合“C”，并：1、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动5分，发现一例扣1分6-1-4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告6-1-4-1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠各项指标符合要求：1、根据规定按时进行医疗机构年度校验任何一项指标未到达，不得“C”2、发布的医疗信息真实可靠3、发布的医疗广告获得批准，符合法规要求符合“C”，并：1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理3分，无职能部门负责扣2分，未进行监督管理扣1分2．根据医疗实际情况及时更新效劳信息2分，不及时扣1分，未更新扣2分符合“B”，并：1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗标准任何一项指标未到达，不得“C”2、开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性3、各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%工程根本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度6-1-5-1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗标准。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性符合“C”，并：B1、各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%2分，知晓率≥85%＜90%扣1分，知晓率＜85%不得分2、职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗标准加强监管，对存在问题及时反响，有改进措施3分，无监管扣2分，及时反响、