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继续医学教育信息系统.doc

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继续医学教育信息系统申报单位账号申请表申请账号类别□国家级CME项目网上申报及信息反馈系统(简称国家级系统)账号□中华医学会继续医学教育项目管理系统(简称会级系统)账号专科分会全称专科分会届次专科分会网址专科分会主任委员姓名所在单位全称联系电话(座机)联系电话(手机)传真邮编通信地址电子邮箱专科分会分管继续医学教育工作的负责人姓名所在单位全称专科分会的任职联系电话(座机)联系电话(手机)传真电子邮箱专科分会继续医学教育工作联系人姓名所在单位全称专科分会的任职联系电话(座机)联系电话(手机)传真电子邮箱专科分会意见盖章主委签字:年月日继续教育部意见盖章主任签字:年月日账号领用记录账号领用人姓名:账号领用人身份证号:账号领用人联系电话:领用人签字:领用时间:年月日账号发放人签字:发放时间:年月日注:1.专科分会填写除继续教育部意见、领用人签字、领用时间、账号发放人签字、发放时间之外的其他所有内容，主委签字加盖专科分会公章后，请将原件快递至：100710北京市东城区东四西大街42号中华医学会继续教育部宋磊收，联系电话010-85158403。2.继续教育部审核合格后，将通知专科分会账号领用人凭个人身份证前来现场签字领取账号。