健康评估实训指导.doc

健康评估实训指导编者：健康评估课程组2010年1月前言《健康评估》是护理学专业的一门主干课程，是一门实践性很强的学科，是护理基础课程和临床专科护理课程的重要桥梁课程。随着健康观念和现代护理模式的转变，为护理对象提供高质量的护理，实现以人的健康为中心，以护理程序为指导的系统化整体护理。护理程序始于健康评估，护士通过全面系统的护理评估，提出服务对象的健康问题及护理诊断，为进一步确立护理目标，制定护理措施提供依据。健康评估作为护理程序的首要环节，完整、全面、正确的评估是保证高质量护理的先决条件。通过实践实训，使学生在已有的医学基础课程及护理课程中有关护理程序基本概念的基础上，掌握以人的健康为中心，包括身体、心理、社会文化在内的健康评估的原理和方法，学会收集资料，综合、分析资料，概括护理诊断依据，最终提出护理诊断；学会运用科学的临床思维去识别健康问题及其人们对它的反应；能将所学的基本理论尽快尽早地转化为护理专业实践的能力；能将掌握的专业技术转化为从事临床护理、社区护理的职业本领；通过主动地评估服务对象，有效地锻炼学生与服务对象间的人际间理解、沟通、公关与发展能力，为适应临床护理、社区护理需要打下基础。健康评估课程的实践实训安排在医学基础课程基本结束的第二学期的后半学期进行，是各临床护理、社区护理专业课程学习的起点或桥梁，需经过系统地、反复地实践才能为临床各科学习打下坚实的基础，因此，教与学的活动均应强调实践。本书主要适用于护理专业的学生使用，为实践实训带教老师提供参考资料，对于其它专业的医学生也有借鉴作用。由于编写时间仓促，水平有限，难免有不足、不妥之处，敬请各位同仁、学者斧正，不胜感激。<实训一心肺模拟听诊>【实训目的】1.掌握肺部、心脏的听诊方法。2.熟悉肺部、心脏的各种正常和异常听诊音。3．通过在心肺听诊训练系统上练习，再在同学身上反复练习，掌握肺部和心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊的评估要点。【实训准备】听诊器、直尺、标记笔、多媒体心肺听诊训练系统【实训内容】一、知识回顾（提问与归纳或VCD电教、示教）（一）胸部体表标志在胸部表面利用骨骼标志，人为划线与分区，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下：1、骨骼标志：锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七颈椎棘突、肩胛骨下角。胸骨角：为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连，是计算肋骨顺序的标志。第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为计算胸椎的起点。肩胛角：被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位臂相当于第七或第八肋骨的水平。2、窝及区：胸骨上窝、锁骨上、下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛上区。胸骨上窝：胸骨上方的凹陷部、气管位于其后。肩胛上区：背部肩胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。3、标志线：7条垂直线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。腋前、中、后线：通过腋窝前皱襞、后皱襞所作的垂直线，为腋前、腋后线；腋前、腋后线间等距离的平行线叫腋中线。前正中线：通过胸骨中央的垂直线。后正中线：通过脊柱棘突的垂直线。肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。胸部标志（二）肺部检查1、视诊：注意事项：病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位；检查者应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。视诊内容：（1）胸廓形态：①正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5；两侧对称，无局部凹陷或凸起。②病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸(鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸等)。（2）呼吸运动：注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否相等。（3）胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时脉怒张，并注意血流方向的检查。2、触诊：(1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，要注意胸部压痛的部位、程度、深浅、特别要注意胸骨有无压痛。(2)胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前下中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指冒于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。(3)语颤：将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发“Yi”长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查、不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。(4)摩擦感：以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。3、叩