中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范.doc

中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2023-05-07HYPERLINK":void(0);"神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本aSAH年发病率可分别高达22.5/10万与27.0/10万；我国北京地区aSAH的年发病率为2/10万，低于世界范围总体年发病率。由于aSAH发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，也许严重低估了SAH的真实发病率。流行病学研究显示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表白：动脉瘤的初期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。目前我国aSAH的整体治疗水平尚有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH的诊断和治疗撰写了本指导规范。aSAH的诊断1.aSAH临床表现与体征突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达成最重限度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。此外，高达20%的aSAH患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素涉及前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前2～8周，患者也许出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可连续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在1985年以前，aSAH的误诊率高达64%，而最近的研究资料提醒误诊率约为12%。在初次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使1年时的死亡或残疾风险增高近4倍，接诊医师应提高警惕。考虑aSAH的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平。研究提醒，入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT显示的出血量与aSAH预后关系最为密切。神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最重要因素，有助于指导后续治疗方案。目前对SAH患者的临床评估系统重要有Hunt-Hess分级、GCS（GlasgowComaScale）、WFNS（WorldFederationofNeurologicalSurgeons）和PAASH（PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage）。Hunt-Hess分级是判断病清轻重及预后的重要工具，简朴有效，但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性。GCS评分在观测期内具有良好的反复一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS结果进行分级，对患者的预后也有重要的参考价值。此外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提醒意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。指导建议：a）aSAH是一种经常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。b）对于怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简朴有效的评估患者严重限度及判断临床预后的手段。2.aSAH的辅助检查非增强型头颅CT对诊断初期SAH敏感度很高，对于怀疑SAH的患者均应尽早行头颅CT检查。SAH初期的CT表现（出血3天内）重要涉及三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周边蛛网膜下腔弥散，是aSAH的典型表现；第二种即典型的良性中脑周边非动脉瘤出血，表现为中脑周边、基底池下部积血而几乎不向周边脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。SAH3天内头颅CT诊断的灵敏度可达93%～100%，随着时间的推移，阳性率急剧减少，2周时敏感度降至30%以下。头颅CT不仅是初期SAH的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。Fisher分级是根据出血量及分布部位对SAH的CT表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。此外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。由于磁共振成像（MRI）技术的改善，特别是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等