厦门大病补充医疗保险.docx

厦门大病补充医疗保险据悉，在厦门，超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元;城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。厦门大病补充医疗保险大病保险是基本医疗保险的补充，在一个社保年度内，参保人员累计发生在封顶线10万元以内的医疗费，由基本医疗保险解决，超过封顶线的大额医疗费用，由大病保险理赔。在厦门，超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元;城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。市人社局有关负责人表示，厦门大病保险的保障范围覆盖所有疾病，未设立特殊病种，在一个社保年度内门诊和住院累计超过基本医保最高支付限额均纳入大病保险报销范围。【拓展阅读】厦门：探索建立补充医疗保险制度厦门市自1997年开始通过商业保险方式建立职工补充医疗保险制度，到目前为止保障范围已经涵盖了包括城乡居民在内的全体参保人员。在中央提出建立城乡居民大病保险制度后，该市对已有的补充医疗保险制度再次进行了完善，目前补充医疗保险职工最高可报销的限额为40万元、城乡居民为35万元，加上基本医疗保险，职工可报销最高限额为50万元、城乡居民为45万元，形成了多层次、高标准、广覆盖的医疗保障体系，在该市各项民生保障工作中增添了浓厚的一笔。(一)厦门市建立补充医疗保险的主要做法厦门市补充医疗保险是在基本医疗保险建设比较到位、医疗保险基金存有一定结余的基础上，通过商业保险的渠道在基本医疗保险之外建立的。1.确定补充医疗保险需达到的目标。由于经济发展物价上涨等因素，长期以来医疗服务成本和服务价格也在不同程度上升，群众就医的压力也在不断增大。参保人员虽然有基本医疗保险的全覆盖保障，但基本医疗保险保障水平低，特别是单纯依靠城乡居民基本医疗保险的城乡居民在面对大病重病时仍存在一定的困难，容易导致因病致贫和因病返贫现象的发生。为了解决这一问题，厦门市在建立补充医疗保险之初就明确以建立一个相对比较高的报销标准作为目标。经过十多年的实践，职工补充医疗保险的最高报销限额已由15万元提高到了40万元，基本实现了建立补充医疗保险的目标，较好地缓解了绝大多数群众大病重病的就医负担问题。与此同时，如何科学合理地设定招投标方式，以期在获得尽可能高保障标准的同时，尽可能低地降低投保成本，从而节约医保基金支出、确保基本医疗保险基金的平衡也是建立补充医疗保险制度不容忽视的重要问题。经过科学严谨的招投标程序，该市目前中标的是平安养老保险股份有限公司，职工补充医保投保费用为每人每年84元，城乡居民仅为每人每年10.3元。2.确定补充医疗保险的主体和运行程序。厦门市补充医疗保险以社会保险经办机构作为具体投保人，以全体参加基本医疗保险的参保人员作为被保险人，向全市所有符合准入条件的商业保险公司公开招投标购买服务投保补充医疗保险。按照目前的中标协议，每份职工补充医疗保险全年保费为84元，其中医保统筹基金支付48元，个人账户支付36元;城乡居民补充医疗保险全年保费仅10.3元，均由医疗保险统筹基金支付。具体在一个社保年度(每年7月1日至次年的6月30日)内，当参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金封顶线(10万元)以上的医疗费用时，由补充医疗保险赔付。经过多年来不断修订和完善，目前该市补充医疗保险职工可报销的最高限额为40万元、城乡居民为35万元，有效解决了人民群众因重大疾病产生的大额医疗费的后顾之忧，实现了以较为低廉的价格获得较为优质医疗服务保障的基本目标。截至2014年，全市补充医保参保的人数已达261.74万人，其中职工155.84万人，城乡居民105.9万人，按新签署的投保协议每年支付的保费约为1.4亿元，占全市医保支出的3.3%，2014年补充医保累计报销金额为8090万元。(二)厦门市补充医疗保险的主要特点1.多层次：政府主导，市场运行。随着人民群众对医疗需求的不断提高，医疗保障之需与社会保险水平之供这一对矛盾寄希望于政府主导的基本医疗保险解决从高到低所有层次的医疗保障需求是不现实的。从建设服务型政府的内在要求来说，政府应该清醒认识并合理区分人民群众医疗保险的需求层次，即对于主要保障常见病多发病医疗的基本医疗保险，政府必须在保证全面覆盖的基础上不断提高保障水平;而对于面向大病重病医疗保障的补充医疗保险，政府则应扮演好规则制定者的角色，做好组织和引导规范的工作，通过政府购买服务的方式让市场更多地参与进来，从而充分发挥由政府主导的基本医疗保险和由市场决定的补充商业医疗保险之间的合力，实现多层次、有纵深的医疗保险体系的构筑和健全。2.广覆盖：先保基本，再行补充。作为全民医保制度的一个组成部分，解决生活困难人员的缴费门槛问题是建立大病补充医保制度不能回避的重点。厦门市把