护理文书书写规范及要求.ppt

护理文书书写规范新规范指导思想护士全面减负内容结构一、概念二、护理文书的作用二、护理文书的作用二、护理文书的作用二、护理文书的作用二、护理文书的作用三、基本原则三、基本原则四、基本要求四、基本要求四、基本要求四、基本要求四、基本要求四、基本要求五、体温单填画要求五、体温单填画要求【填写说明】（1）体温内外科新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN体温在38.5℃以下，4Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。（2）脉搏（3）呼吸（1）血压（2）入量（3）尿量（4）大便（5）其它栏（6）体重（8）空格栏六、医嘱单记录要求七、护理记录单书写内容管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。表格连续使用，不必每天换页。记录频率：一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。病情记录要点：运用P—I—O思路描述P—I—OP-problem(问题)I-intervention(介入、干预、调停)O-outcome(结果)造瘘口——名称、部位、周围皮肤情况等。伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。心电监测——心率、律，常见心律失常。给氧——方式、氧流量。八、手术清点记录单填写要求手术病人的记录术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。手术当日——离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！转入科室——黑色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。ThankYou!