2023年医学专题—个为什么分析与鱼骨图分析讲义.ppt

8D根本原因分析(fēnxī)——5WHY与鱼骨图一、8D使用工具(gōngjù)简介一、8D使用工具(gōngjù)简介1、5WHY分析法介绍(jièshào)找出问题发生的根源(gēnyuán)彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强2使用(shǐyòng)“5WHY〞本卷须知每个为什么的问题和答案间必须(bìxū)有必然关系。假设问题的答案有一个以上的原因(yuányīn)那么应找出每个原因(yuányīn)的根源。原那么(yuánzé)：找到根本原因要天真一些要绝对的客观找原因(yuányīn)非找借口、理由根据数据、事实而非猜测、假设做到三现在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程就组建一个多功能的工作组来完成分析假设问题的答案有一个以上的原因那么应找出每个原因的根源。3“5WHY〞案例(ànlì)说明对策:换个时间(shíjiān)如何?换种饮料如何?美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦1943年建立之后因年久失修外表斑驳陈旧(chénjiù)政府非常担忧派专家调查原因。1〕为什么大厦外表(biǎomiàn)班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显〔不是根本原因〕专家发现冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑腐蚀自然更加严重。2.〕为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.〕为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里4.〕为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.〕为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.〕为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为(yīnwèi)黄昏时尘埃在从窗外射进来的强光作用下形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。试思考：除了拉上窗帘还有没有(méiyǒu)其它的解决方法呢：1.〕使用没有腐蚀性的清洁剂2.〕捕杀燕子3.〕杀死蜘蛛4.〕杀死房间内的昆虫5why的分析不是随意(suíyì)进行的必须是朝解决问题的方向进行分析〔主要原因〕如果脱离了这个方向5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤分析原因：1、为什么摔跤？---因为地面滑2、为什么地面滑？---因为地面有水3、为什么有水？---因为喝水水洒了4、为什么水洒了？--因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？--因为没有杯托6、为什么没有杯托？--因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？--因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？……如果按照这样的方法进行分析的话你会发现离主题越来越远要想分析出真正原因几乎是不可能了到头来只能是无头案。上述分析(fēnxī)错在何处？次数好的分析(fēnxī)Why3現象一、8D使用工具(gōngjù)简介鱼骨图分析方法培训(péixùn)万事皆有因:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友(péngyou)但是它是大多数人不愿意碰到的朋友(péngyou)。我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题及其发生的原因。鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。鱼骨图分析方法培训(péixùn)鱼骨图分析方法培训(péixùn)鱼骨图分析方法培训(péixùn)要因：召开头脑风暴研讨会在最初的草案阶段对于鱼骨图的大骨通常采用(cǎiyòng)6M〔5M1E〕方法。6M方法(fāngfǎ)常规图：头脑风暴研讨会时让所有成员表达心声应尽可能多而全地找出所有可能原因而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中追求设想数量越多越好。主张独立思考各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止