慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气.doc

1慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2006）中华医学会重症医学分会慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病患病人数多病死率高严重影响患者的劳动能力和生活质量。2002年世界卫生组织（WHO）公布的资料显示COPD是目前世界上死亡的第5位病因预计到2020年COPD将成为第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因加强对AECOPD的防治特别是提高机械通气技术的应用水平对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。近年来临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展极大地改变了这类患者的治疗面貌。为规范我国AECOPD机械通气治疗的操作中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南。COPD所致呼吸衰竭的机制和机械通气的治疗作用COPD是一种具有气流受限特征的疾病其气流受限不完全可逆呈进行性发展与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关1。慢性炎性反应累及全肺在中央气道（内径＞2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍临床表现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径＜2mm）的主要改变为管腔狭窄气道阻力增大延缓肺内气体的排出造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。其次肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降使呼出气流的驱动压降低造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限在呼气时间内肺内气体呼出不完全形成动态肺过度充气（dynamicpulmonaryhyperinflationDPH）123。由于DPH的存在肺动态顺应性降低其压力-容积曲线趋于平坦在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动从而使吸气负荷增大。DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多呼气末肺泡内呈正压称为内源性呼气末正压（intrinsicpositiveend-expiratorypressurePEEPi）34。由于PEEPi存在患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流这也增大了吸气负荷5。肺容积增大造成胸廓过度扩张并压迫膈肌使其处于低平位造成曲率半径增大从而使膈肌收缩效率降低辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差效率低容易发生疲劳而且增加了氧耗量26。COPD急性加重时上述呼吸力学异常进一步加重氧耗量和呼吸负荷显著增加超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气从而造成缺氧及CO2潴留严重者发生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等其中支气管-肺部感染是最常见原因17呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。因此在这类患者应用机械通气的主要目的包括：改善通气和氧供使呼吸肌疲劳得以缓解并设法减少DPH及其不利影响238；通过建立人工气道以利于痰液的引流在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。在AECOPD的早期患者神志清楚咳痰能力尚可痰液引流问题并不十分突出而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因79此时予以无创正压机械通气（noninvasivepositivepressureventilationNPPV）早期干预可获得良好疗效。若痰液引流障碍或有效通气不能保障时需建立人工气道行有创正压机械通气（invasivepositivepressureventilationIPPV）以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气。一旦支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制自主呼吸功能有所恢复痰液引流问题已不是主要问题时可撤离IPPV改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明有创-无创序贯通气行之有效10-13已成为AECOPD机械通气的实用方法。第二节无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别14。相比常规治疗而言NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率15。适应证与禁忌证适应证多项RCT16-24及荟萃分析1525-27均显示与常规治疗相比NPPV应用于AECOPD成功率可达80-85%。绝大多数研究提示有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6小时）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困难程度下降长时间应用可降低气管插管率缩短住院时间。因此NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。而早期NPPV成功率高达93%延迟NPPV的成功率则降为67%19。如何选择合