临床执业医师内科学—消化性溃疡的治疗.docx

临床执业医师内科学—消化性溃疡的治疗临床执业医师内科学—消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。消化性溃疡在不同患者的病因不尽相同，发病机制亦各异，所以对每一病例应分析其可能涉及的致病因素及病理生理，给以恰当的处理。（一）一般治疗生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予开导，必要时可给镇静剂。原则上须强调进餐要定时、避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆能稀释胃酸于一时，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应即戒除，服用NSAIDs者，应尽可能停服；即使患者未服此类药物，亦应告戒其今后慎用。（二）药物治疗20世纪70年代以前本病的治疗主要依赖制酸剂和抗胆碱能药物，H一RA的问世是治疗上的第一次革命，近二十年来倡导的根除H.pylori是治疗上的第二次革命。1.根除H.pylori可使大多数H.pylori相关性溃疡患者完全达到治疗目的。国际已对H.pylori相关性溃疡的处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗H.pylori治疗。（1）治疗方案：由于大多数抗生素在胃低pH值环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此H.pylori感染不易根除。迄今为止，尚无单一药物能有效根除H.pylori，因而发展了将抗酸分泌剂、抗生素或起协同作用的铋剂联合应用的治疗方案。消化性溃疡根除H.pylori多采用一种PPI加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联疗法。PPIs及根除H.pylori治疗中应用的标准剂量见表4-4-2.克拉霉素250-500mgbid，阿莫西林或四环素500-1000mgbid，甲硝唑400mgbid，呋喃唑酮100mgbid.根除H.pylori的疗程一般为7天。网站收集可用H一RA替代PPI，以降低费用，但疗效亦有所降低；雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）兼有铋剂和抗酸分泌剂的作用，可替代PPI初次治疗失败者，可用PPI、胶体次枸橼酸铋（240mgbid）合并两种抗生素组成的四联疗法。（2）根除H.pylori疗程结束后是否继续抗溃疡治疗：尚未统一。治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗H.pylori治疗l～2周就可使活动性溃疡有效愈合。若根除H.pylori方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗H.pylori治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗H.pylori治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2-4周。（3）抗H.pylori治疗后复查：抗H.pylori治疗后，确定H.pylori是否根除的试验应在治疗完成后≥4周时进行。接受高效抗H.pylori方案（根除率≥90％）治疗的大多数DU患者无必要进行证实H.pylori根除的试验。难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立H.pylori是否根除。因GU有潜在恶变的危险，原则上应在治疗后适当时间作内镜检查和H.pylori复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确立H.pylori是否根除。用基于尿素酶的试验（RUT、UBT）进行检测时，至少在复查前的一周应停用PPI或H2一RA，以免影响检测结果可靠性。2.抗酸分泌溃疡的愈合特别是DU的愈合与抑酸强度和时间成正比，药物治疗中24h胃内pH>3总时间可预测溃疡愈合率。碱性抗酸药物（如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂）中和胃酸，对缓解溃疡疼痛症状有一定效果，但愈合溃疡的疗效低。目前已很少单一应用碱性抗酸剂来治疗溃疡，仅作为加强止痛的辅助治疗。常用的抗酸分泌药物有H2一RAs和PPIs两大类。后者作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，抑制胃酸分泌作用比H2一RAs更强，且作用持久。一般疗程为DU治疗4～6周，GU治疗6～8周，溃疡愈合率用H2一RAs为65％～850A，PPIs为80％-100％。3.保护胃粘膜胃粘膜保护剂主要有以下三种：（1）硫糖铝：抗溃疡作用的机制主要与其粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面和促进内源性前列腺素合成等有关，其疗效与H2一RAs相似，主要用于GU的治疗。硫糖铝副作用小，便秘是其主要不良反应。（2）胶体次枸橼酸铋：CBS除了具有与硫糖铝类似的作用机制外，尚有较强的抗H.pylori作用，主要用于根除H.pylori联合治疗。短期服用CBS者除了舌发黑外，很少出现不良反应；为避免铋在体内过量积蓄，不宜连续长期服用。（3）米索前列醇：具有增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌、增加粘膜血流和一定的抑制胃酸分泌作用，主要用于NSAIDs相关性溃疡的预防。腹泻是其主要不良反应，前列腺素可引起子宫收缩，孕妇忌服