肾脏病营养治疗.ppt

肾脏病营养治疗生成尿液肾脏病与营养代谢障碍有密切的联系脱水与水中毒低蛋白血症高氮质血症高钾与低钾血症低钠血症高钙、低钙血症CKD定义(1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降≥3个月。(2)GFR<60ml/min/1.73m≥3个月，伴有或不伴有肾脏的损害。2020/11/32020/11/3CKD是全球性公共健康问题!不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为ESRD！如何减慢或停止CKD的进展如何阻止或延缓ESRD的发生已成为全球卫生工作人士/肾脏专业人士共同关注的事件人群普查(流行病调查)易感人群监测与防护KD的早期诊断与治疗肾脏疾病慢性化过程的治疗肾脏替代治疗(透析、移植）肾脏病的治疗经常涉及营养问题，药物和营养并重治疗疾病方能奏效。营养治疗是慢性肾脏疾病治疗重要手段之一，是延缓疾病进展、减少并发症，普遍应用于临床并经人们验证的一个方法。低蛋白饮食和a-酮酸在我国已应用多年。如何在慢性肾脏病中合理应用营养治疗，特别是在各种不同程度肾功能减退中，设定营养治疗方案、如何监测患者营养状况提高顺应性临床上还缺乏清晰规范的指导。2005年2月全国肾脏病和糖尿病共10余名知名专家共同就普通慢性肾脏病及糖尿病肾病营养治疗的各个方面临床问题达成共识。仅应用于慢性肾衰的晚期，作为不能接受肾脏替代治疗患者的一种选择治疗---远远超过这些CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质由低蛋白饮食转为高蛋白饮食可使肾脏血流量和肾小球滤过率(GFR)增加约30％～60％。蛋白摄入增加主要增加单个肾单位GFR和肾血浆流量。1980年Brenner阐述了高蛋白饮食可以引起肾小球高滤过、高压力，进而引起肾功能恶化。饮食蛋白质对肾功能的影响在150年前已被人们所认识，早在1836年，RichardBright提出低蛋白饮食对延缓肾功能恶化有益。在过去的20年中，有大量文献报道低蛋白饮食能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能恶化低蛋白饮食能减低肾小球高灌注、高压力，对残存肾功能有保护作用。不同类型蛋白质对肾血流量和GFR影响不同。Nakamura等通过比较动物蛋白和大豆蛋白(均为lg／kg)对正常人GFR的影响，观察到摄人动物蛋白后GFR从116ml增至158ml／min·1．73m。而摄入大豆蛋白后GFR无改变。Kontessis等结果显示，摄人大豆蛋白3周后肾脏血浆流量、GFR、白蛋白清除均降低，而摄人动物蛋白则产生血管扩张效应，肾血浆流量、GFR增加和肾血管阻力降低。血浆氨基酸水平无明显改变。这种肾脏反应差异可能与大豆异黄酮和体液因素有关，因大豆蛋白饮食后血胰高糖素和前列腺素浓度无改变，而动物蛋白饮食则明显升高胰高糖素和前列腺素浓度。在慢性肾脏疾病动物实验中亦观察到大豆蛋白有保护残存肾功能作用。在糖尿病肾病大豆蛋白对降低蛋白尿和延缓肾功能不全恶化有益，特别是改善脂代谢优于动物蛋白。若长时期蛋白质和热卡不足，将会出现营养不良。在营养不良儿童和成人中观察到GFR和肾血浆流量下降，GFR／肾血浆流量比值降低。营养不良引起GFR下降和肾血浆流量降低的机制并不完全清楚。大多数学者认为与肾脏血流动力学改变有关，包括肾素一血管紧张素系统、前列腺素、肾上腺素等。严重营养不良时，心输出量和系统动脉压降低，这主要与心脏糖原合成减少、心肌纤维萎缩和间质水肿有关，从而引起左心室功能不全和肾脏血流动力学改变。CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》保持机体良好状态阻止或延缓肾功能不全恶化进程阻止或减少尿毒症毒素蓄积低蛋白饮食＋开同非透析病人：--未进入透析的慢性肾脏病患者的能量与健康人相同--未进入透析的糖尿病患者的能量与健康人相同透析病人：制定合理的低蛋白饮食治疗方案摄入适量蛋白和足量热卡补充各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)密切监测病人治疗顺从性及营养状况防止营养不良发生CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》在限制蛋白饮食的起始和随访阶段对患者进行密切的调查和定期咨询有助于判断患者的依从性和维持良好的营养状态这些经过仔细监测的患者的结果和那些自行减少饮食蛋白和能量摄入的患者形成了鲜明的对比，后者反映了临床监测的不足。依从性好的CKD患者肾功能进展减慢和代谢紊乱得到良好控制是治疗有效的间接证据饮食治疗的依从性饮食治疗的安全性饮食治疗的效果蛋白尿>3g/d的患者，尿中丢失1.0g/d的蛋白质，饮食蛋白中需增加1g/d蛋白质糖尿病患者尽管需要更多的碳水化合物以保证足够的能量摄入，但经常可以观察到